罗津:深度老龄化背景下城市社区居家养老的治理机制
作者:   来源: 上海交大学报  2021-09-26


  摘要:根据第七次全国人口普查数据,截至2020年我国65岁以上老人已达1.91亿,占总人口比重达13.5%,标志我国即将进入深度老龄化社会(65岁以上人口占比超14%)。基于我国现有的养老服务格局,未来95%以上的老人将在社区内居家养老,而随着数量庞大的第一代独生子女的父母陆续步入老年,单独依靠家庭力量已经难以承担对老年人晚年照料的责任,亟待强化社区对家庭养老的支持。文章提出了社区居家养老的两个支柱,即社区以准公共物品形式提供的公共服务和民营养老机构以自然垄断形式提供的专业化生活照料。文章论证了建立这两个支柱的理论依据及对应的多元供给主体间的治理机制。

  随着人口结构的演进,中国人口老龄化程度正进一步加深。国家统计局数据显示,1990年我国65岁以上人口约6368万,占总人口5.57%。根据联合国1956年发布的《人口老龄化及其社会经济后果》报告中确定的划分标准,当一个国家或地区65岁以上老年人口占总人口比例超过7%,意味着这个国家或地区进入老龄化,当占比超过14%,则进入深度老龄化。因此,我国在2000年正式迈入老龄化社会,随后人口老龄化进程不断加速,2021511日最新公布的第七次全国人口普查数据显示,截至2020年底,我国65岁以上老龄人口已达到1.91亿,占总人口比重13.5%,濒临深度老龄化的14%红线。

  与此同时,随着我国1962年开始的第二次婴儿潮人口逐步进入老年,从“十四五”开始中国老年人口将迎来快速爆发期,“未备先老、未富先老”等现实问题无疑将给中国的整个养老服务体系带来巨大挑战。积极应对人口老龄化、促进养老服务业全面健康发展,对“十四五”和更长时期中国经济社会持续健康发展都具有重大和深远的意义。

  党和国家为积极应对人口老龄化做出全方位的部署。2011年,《国务院关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划的通知》(国发〔201128号)指出:“要建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系。”党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议》中正式提出将实施积极应对人口老龄化作为国家战略,并提出要“健全基本养老服务体系,发展普惠型养老服务和互助性养老”,“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。

  尽管有国家政策支持且市场潜力巨大,但中国现有养老服务体系的构建与发展却举步维艰。从市场端看,一方面,在中国“未富先老”的社会背景、崇尚节俭文化和为子女着想的传统思想等一系列因素的影响下,市场真实需求严重不足;而另一方面,基于服务需求主体的调研又反映出现有大部分养老机构存在体量小、床位不足、服务内容单一、服务方式固定、成本相对较高等问题。从家庭端看,尽管受到传统文化影响,以往子女在为老人提供经济保障和照护服务等家庭支持方面发挥极为重要的作用,但随着数量庞大的第一代独生子女的父母陆续步入老年,单独依靠家庭力量已经难以承担对老年人晚年照料的责任,传统的家庭养老功能迅速削弱,基于家庭逻辑的养老服务也面临严峻的挑战。基于此,社区居家养老服务优势开始凸显,该模式以居家为基础,以社区为依托,以上门服务和社区日托为主要形式,并引入正规的服务机构、社区志愿者和社会支持网络共同提供社会化服务,既能充分利用社区公共资源为相对较大的社区范围内的老人提供照护和支援,又可以满足大部分老人继续生活在原有家庭或熟悉环境的需求,是中国未来养老服务体系全面健康发展过程中值得深入探究和广泛应用的重要模式和组成部分。

  通过对已有文献梳理发现,中国学者已针对社区居家养老的相关问题进行了多方面的研究。开展社区养老与机构养老、家庭养老之间的比较与选择是研究热点之一,俞贺楠等认为三者之间需要有机结合,而在以核心家庭为主流家庭结构背景的当下,家庭养老会逐渐地向社会化过渡,对社区养老的需求会逐渐增多。程欣研究发现,社区和政府支持程度高低分别对老人选择社区和机构养老的模式有显著影响。同时,由于中国的社区综合养老服务体系主要借鉴西方发达国家社区照顾(CommunityCare)的养老服务经验,部分学者针对社区养老模式在美、法、德等地的发展情况和未来趋势进行研究,指出中国未来社区养老模式的发展还要健全相关法律体系,建立政府主导下的多元主体参与机制,走职业化、专业化道路。除此之外,目前已有较多文献采用质性或量化研究方法尝试分析社区居家养老服务的需求、供给及其影响因素,调查包含上门看病、上门护理、康复治疗、陪同看病、聊天解闷、服务热线、法律援助、协助购物等涉及物质和精神层面的主要需求,而身体机能、传统观念、经济社会地位、家庭成员结构及关系等因素则在不同程度上对社区居家养老需求以及服务质量产生影响。因此,在构建社区养老服务体系时必须充分考虑不同服务和不同地区的需求特征,以便提供更有针对性的养老服务。随着相关研究的不断深入,近年来学术界也开始从政治学和公共政策理论视角探讨社区养老服务体系。姜玉贞研究认为,针对政府、社会组织和市场等多元供给主体的治理困境,主要是要正确界定好它们的主体角色和具体职能,并构建好紧密且良性的合作网络关系。基于前述研究,封铁英和马朵朵创新性地构建了社区居家养老服务包容性发展理论框架,并选取互联网技术应用、社会资本引入、养老服务圈打造等典型案例来验证该理论框架的实践成效。

  从实践角度来看,当前中国社区居家养老服务的供给主要是“自上而下”的推行模式,覆盖人群单一,服务模式主要停留在政府买单的阶段,市场化社区居家养老服务相对滞后。“十四五”期间中国社区居家养老服务发展将进入快车道,供需结构矛盾、资源分配不均、质量效益不高等问题亟待解决。毋庸置疑,社区居家养老服务的模式能够兼具家庭环境和机构专业性,其规模化效应在满足大量老年人就近养老服务需求的同时,还能弥补传统机构养老覆盖面窄、经营成本高等现实问题。考虑到上述特性,本文基于对现有社区居家养老服务体系的问题剖析,结合规模经济理论和自然垄断理论探讨社区居家养老服务模式的优势,以社区养老服务作为准公共物品的视角切入,尝试构建政府、社会与市场多元供给主体共同治理模式,以实现公平、效率与质量三者的平衡,为中国未来社区居家养老服务体系优化提供理论支持和实践参考。

 

  一、社区居家养老服务发展的困境

  一是养老服务供给端的认知存在误区。长期以来,中国有关养老服务的发展规划和规范性文件中都采取如下表述:“建立居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系。”各地政府则根据这三种养老服务模式服务人口所占老年人口的百分比来制定本地养老服务业发展规划,例如上海“9073”模式(居家养老占90%、社区养老占7%、机构养老占3%)、北京“9064”模式、武汉“9055”模式等,并简单地将对应老年人口7%6%5%的社区养老床位和服务人员配比作为政府投入的重点和工作考核指标。事实上,由于受到土地、资金等因素限制,社区养老服务能够提供的养老床位总量是极其有限的,社区真正应该扮演的角色是作为嫁接居家养老服务供需双方的平台,协调各类社会资源进入平台为生活在社区和家庭中的老人提供全方位的社区居家养老服务,同时提供民营机构无法提供的可覆盖全体社区老人的部分公共服务。

  二是政府与市场之间的权责边界、合作机制尚未厘清。从成本和效率角度来看,在搭建社区养老服务平台的过程中政府原本应大力推动多元主体对养老服务的参与和供给,但研究发现,现实中更多的做法是沿用传统行政管理思维。尽管我国正逐渐从管制型政府向服务型政府转变,项目制政府购买社会服务也逐步成为基层政府治理的重要手段,但在街道和社区养老层面,基层政府仍会有取代老人对社区养老服务平台、日间照料中心等进行功能选择与设计的情况。更为常见的是设定相应标准来筛选养老服务的市场供给主体,这种模式在很大程度上阻碍了各类主体参与社区养老服务平台的积极性。与此同时,在平台建设初期政府往往会借助政策工具(一次性建设补贴或运营补贴)等来引导市场主体积极参与,而后期如何平衡市场主体的逐利性与基本服务供给仍是个难题。此外,当前社区居家养老服务发展中政府积极倡导购买服务及通过公建民营、民办公助等方式实现与市场的合作,但具体合作模式、内容、机制尚不明确或在执行过程中存在政策较难落实到位的现象,双方难以形成长期共赢的发展格局。

  三是社会力量进入社区从事养老服务的市场秩序尚未理顺。从普遍意义上而言,单个社区对养老服务的市场需求相对有限,而考虑到养老服务主体所需承担的责任和风险,大量的民营养老机构,尤其是知名品牌养老机构进入意愿不足。在这种情况下,中小家政公司或实力较弱的养老机构往往无序进入社区,导致规模本来不大的社区内养老市场被无序分割,且每家养老机构也只能勉强生存甚至难以为继。基于此,各家机构都难以建立具有规模效应的服务站点和配置数量充足的服务人员,服务响应能力严重不足且质量难以保证。而政府主管部门也有苦衷,如果限制单个区域或社区的养老机构进入数量,也可能有助长垄断的嫌疑。

 

  二、建立社区居家养老服务体系两个支柱的理论依据

  从现实情况来看,中国未来养老服务的主要供给必然要以社区为中心。尽管“9073”模式、“9064”模式、“9055”模式等不同的提法中居家养老、社区养老和机构养老的比例有一定差异,但机构养老的占比是3%—5%,另外90%的居家养老和5%7%的社区养老合计占比则高达95%—97%。而通过对居家养老和社区养老两种模式的具体需求特征进行分析,我们认为将上述两种模式进行严格的比例区分是不必要的。以上海的“9073”模式为例,随着规模庞大的第一代独生子女的父母步入老年,以及越来越多的高龄老人存量积累,90%的居家养老对象完全由老人自我照料或子女照料,已经难以为继。这90%的所谓居家养老对象对社区养老服务的需求已经越来越迫切,未来“9073”模式中的“90”和“7”事实上已经不宜再做区分。也就是说,如果将机构养老的比例确定为3%的话,未来社区支持下的居家养老服务比例应当是97%。而现有的“9073”模式中社区提供养老服务仅对应7%的老人,其余90%的老人被排除在外显然是不合适的,他们并非不需要服务,而只是在需要养老支持的程度上存在差异。

  未来随着全国人均预期寿命的延长,高龄老人、独居老人和失能失智老人的比例也会随之上升。为适应这种趋势,我们认为社区养老服务必须建立起两个强有力的支柱:一个是社区(代表政府)提供的具有较大强度的覆盖全体老人的准公共养老服务;另一个是由养老机构提供的规范化和具有品牌保障的市场化专业养老服务,且上述两者间应形成有效的互补和联动机制。

  (一)政府提供社区养老准公共服务的理论依据

  依照公共物品理论,可根据竞争性和排他性来进行分类。排他性指的是某个体或群体消费某物品可排除其他个体或群体使用该物品;而竞争性指的是每增加一个人使用某物品都会减少其他人对该物品的使用。狭义的公共物品(纯公共物品)必须同时严格满足非竞争性和非排他性。而现实中有许多物品虽不能严格满足上述两个特性,但却具有它们的部分属性。从竞争性角度看,对于某些物品的消费,增加额外的消费者对其他消费者的消费水平虽有影响,但这种影响很小;或者增加消费者的边际成本虽不为零,但在一定的范围内边际成本增加很小。从排他性角度看,某些物品的消费虽然不是完全没有排他性,但要排除他人需要很高的成本,或者排除他人没有更大的经济意义(例如在一定范围内有过剩产能或服务能力尚有冗余)。对于这样的物品,在经济学上可称为准公共物品。

  按照上述界定,社区内的部分养老服务基本具备准公共物品的特点。首先,在社区提供的部分养老服务虽具有竞争性,但竞争性比较小。原因在于在空间范围和服务基础人口规模相对固定的社区内,养老服务的信息平台或软件基本不会超出负荷,甚至还具有显著的网络外部性,即使用的人越多越有效率。例如,智慧居家养老信息化服务管理平台、老人参与和互动式的知识讲座和文娱活动等养老服务,根本不存在超出社区内的服务能力,反而是基于有效用户数据量的扩大能在后台不断优化软件并改进服务质量。而社区内的部分养老服务硬件如紧急救援设施、休闲娱乐、康复锻炼设施、医疗服务设施等大多数时候不仅不会超出负荷,反而是利用不足或闲置。至于大量的、高频度的、持续性的为老人一对一的具体生活照料服务,因为其属于私人物品的供给范围则需要通过市场化途径来提供,下文会做专门分析。

  其次,在社区内提供的部分养老服务不具有排他性,或者虽具有排他性,但排他性比较小。例如,随着中心城区人口老龄化程度的进一步加深,许多小区逐步进行整体的适老化改造(家庭以外),小区内建设的供老人锻炼的场地和器材、老年活动室等资源要为一部分老人服务而排除另一部分老人是比较困难的。更为重要的是,由于老人的总体收入低,消费能力和消费意愿弱,并且需求分散或零碎,社区范围内许多为老服务产品的消费者剩余和生产者剩余都比较低,私人供给不足。例如,社区医疗卫生服务中心因为需求不足且单位毛利较低往往很难实现盈利。

  因此,社区内大量分散的、有需求而无市场的为老服务都具有准公共物品性质,这些服务虽不是必须由政府提供,但明显由政府提供更为合适。

  (二)养老机构提供社区市场化养老服务的方式及其理论依据

  除了适合由政府以准公共物品形式提供的资源和服务以外,社区养老服务更多的是以家政需求形式为主的服务,此类服务则以市场化途径提供更为合适。但现实中最大的症结是社区内居家养老的私人需求异常分散且缺乏规律性而无法实现标准化。普通形式的家政服务是有规律的,因此可以实现标准化。例如,一个家庭每周需要2次,每次3个小时的卫生清洁类服务,则可以和家政服务人员约定好固定时间,且服务效果也是可检验的,即打扫得是否干净。这样家政公司或服务人员就可将接到的服务订单基于距离远近和时间安排进行统筹得以实现最优化,因此一个勤劳的家政钟点工几乎可达到每天十小时以上的有效服务时间。

  但养老服务完全不同。虽然部分身体条件尚可的老人服务需求与一般家政服务相似,比如打扫卫生、洗衣做饭等家政服务,但更多的老人服务需求是不确定的。例如,子女不在身边的老人突然生病或摔伤需要送医院,独居老人在约定上门的时间内睡着了叫不开门,等等。这些分散的、无法标准化的,甚至效果难以评估的服务在家政市场一般无人愿意接单,因为交易成本太高且风险较大。一个钟点工从事标准的家政服务每天可达到十个小时的有效服务时间,而针对无法事前精准规划的养老服务,那么可能有效时间只能达到六个小时。因此,为解决此类政府不能提供,民营机构又不愿提供的养老服务难题,必须寻求新的途径。

  通常情况下,一个规模较大的社区内分散的养老服务需求总量尚能支撑一家养老机构的服务供给。但如果没有统一的规划,在短期内或许会进入两家以上的机构。这种竞争在理论上固然有利于避免垄断并提高社会福利,但结果可能因为需求不足导致各家机构均出现亏损而无法持续经营。通常认为,一个行业内短期亏损并不是问题,因为市场自然会逼着成本高或服务质量差的企业退出,从而实现供需均衡。但养老行业在一定程度上并不适合这种市场的自发调节,尤其是在一个个相互独立的社区内部。原因在于,老人的服务路径依赖比较明显,服务机构频繁更换的交易成本高昂。因此,对于社区内的养老服务供给,允许一家机构有条件的自然垄断应是一个次优的方案,且事实上最优方案仅在理论上存在。

  当一家企业能以低于多家企业的成本为市场供给一种物品或服务时,我们通常认为该行业存在自然垄断。自然垄断存在的一个重要原因是规模经济或范围经济在一定条件下会发挥作用。其中规模经济的产生源于一些行业存在大量的固定成本,如自来水、电力供应、固定电话等成本。但企业的单位生产成本会随着总产量的增加而趋于下降,原因在于当企业的产量增加时,固定成本就会被逐渐摊薄。在某些情况下,企业并不是采取提供单一产品或服务的专业化经营模式来获得规模经济优势,而是采取相关多元化经营,由一家企业生产多种产品或提供多种服务的成本低于几家企业分别提供它们的成本。范围经济的背后原因是联合生产可以共同利用相同的生产要素或设备(设施),等等。

  在一个社区内,养老服务需求总量基本是固定且相对有限的。如果进入多家机构提供社区内的居家养老服务,且每家机构都建一套相应的服务设施,如服务站点用房、专用抢救设备(设施)、通讯呼叫设施,再加上最低的固定值守人员,会大幅增加固定成本。基于这种特殊情况,社区养老服务的私人供给中允许自然垄断经营是一条可取的途径。

  

  三、社区居家养老供给的机制设计

  上文的分析表明,社区居家养老的服务供给需要两个支柱来共同承担:由政府以准公共物品形式提供的覆盖全体老人的非营利一般服务,以及由民营养老机构以自然垄断形式提供的家庭生活照料服务,两者形成合力。但这对管理者是一个很大的挑战,必须有科学的机制设计。

  对于第一个支柱,即由政府提供养老准公共物品,首先需要界定清楚社区内的居家养老服务哪些应当由政府提供,政府有多大能力来提供。需要明确的是,建立第一支柱的目的如下:一是以全覆盖的形式提供对所有老人的一般服务,包括那些既无竞争性又无排他性,或竞争性与排他性很弱的,民营养老机构不愿提供的,但有广泛社会经济意义的养老公共服务;二是降低或分摊第二支柱,即民营机构提供面向老人生活照料服务的成本,提高他们进入社区养老服务的意愿。非常重要的是,第一支柱不能对第二支柱产生挤出效应。

  另一个支柱,即由民营养老机构通过自然垄断提供社区居家养老中的生活照料服务会面临经济学中政府对自然垄断管制的悖论。如果政府对其听之任之,民营养老机构可能会因其垄断地位收取高额费用。如果对其进行价格规制,按照经济学原理要求自然垄断企业按边际成本定价,但由于自然垄断行业的平均总成本递减,这意味着边际成本低于平均总成本,企业将因亏损而退出该行业。此时政府只有对企业损失进行某种补贴才能将其留在市场内,但政府是否有相应的财力进行补贴以及如何避免补贴带来的不公平将成为较大挑战。因此,针对民营机构提供社区养老服务必须允许自然垄断企业按与边际成本有一定背离的价格提供服务,但政府部门或街道需要定期进行价格听证,以保证价格保持一定范围内的公正性,可详细借鉴政府对供水、供电、供气等自然垄断行业进行规制的成功模式。

  考虑民营机构在社区养老服务中可能存在的资源优势及成本和效益问题,我们认为民营机构提供社区居家养老服务的模式应以内嵌性的社区综合为老服务中心为主。

  上述对两个支柱的特点和功能的界定表明,政府通过准公共物品形式提供部分私人不愿提供的社区养老服务不仅直接将一般养老服务的范围覆盖到所有老人,而且降低了民营机构在社区内提供其他养老服务的成本。与此同时,通过允许民营养老机构在社区内通过自然垄断形式提供老人的生活照料等服务,并对其价格加以规制和监督,使两个支柱相互补充、相互支撑,能有效化解社区居家养老的难题。

  结论

  随着新中国成立后第二波婴儿潮人口逐步退休,以及第一代独生子女的父母进入大规模退休阶段,中国的养老压力突然增加并将在高峰持续至少三十年。未来大约只有5%的老人进入机构养老,而其余95%以上的老人将选择在社区内居家养老。但现有的社区对居家养老的服务和支撑能力还比较薄弱,亟待建立有效的机制来提升社区养老服务能力。

  本文的分析表明,一方面,社区内部需求分散、竞争性和排他性都比较弱的养老服务基本具备准公共物品的特点,由社区代表政府提供较为合适,这是社区养老服务的一个支柱。另一方面,社区居家养老中大量的老人生活照料及基础医疗服务,应当由养老机构进入社区以私人物品的形式提供。但由于社区内养老需求规模的限制,宜采取自然垄断形式进行经营,这是社区养老服务的另一支柱。为避免垄断带来的效率损失,需对提供服务的民营机构进行价格规制,同时定期评估其服务质量。

  第一支柱(社区养老公共服务),主要提供养老公共服务信息平台、社区养老设备设施、老人危急救援、养老服务质量监督、社区老人医疗卫生服务、社区养老志愿者服务对接,等等。同时,其另一个重要作用则是要降低第二支柱,即民营养老机构在社区内的服务成本,尤其不能对第二支柱产生挤出效应。因此,社区居家养老服务的两大支柱应充分形成互相补充、互相支撑与协同的关系。

    

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