[摘 要] 做好老年医疗服务工作，是应对人口老龄化的重要内容。加强老年医疗服务体系建设，要求站在全局战略高度，加强顶层设计。当前和今后一段时期内，推进老年医疗服务体系建设，关键在于以系统思维推进老年医疗服务体系建设、以医疗卫生为关键推进医疗卫生与养老服务相结合、以大医生团队下沉推进基层医疗养老服务体系建设、以坚持公益性导向为前提发挥政府与市场的双重作用、以公众满意为根本加强政策评估考核。
　　做好老年医疗服务工作，是应对人口老龄化的重要内容。2016年2月，习近平总书记对加强老龄工作做出重要指示强调，有效应对我国人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉。要立足当前、着眼长远，加强顶层设计，完善生育、就业、养老等重大政策和制度，做到及时应对、科学应对、综合应对。此事要提上重要议事日程，“十三五”期间要抓好部署、落实。李克强做出批示指出，要围绕科学应对人口老龄化问题，结合“十三五”规划编制实施，抓紧研究提出相关政策建议，并注重可操作性。
　　在“十三五”期间以及未来较长时间内，迫切需要我们站在全局战略高度，加强老年医疗服务体系建设的顶层设计，统筹推进老年医疗服务各项工作，为有效维护老年人的切身利益、积极推进医药卫生体制改革提供重要保障。研究认为，改革创新老年医疗服务体系的目标是：围绕全面建成小康社会的战略目标，按照国家推出的分级诊疗，医养结合，医保、医疗、医药“三医”联动医改政策，力争到2020年，全面建成功能完善、规模适度、全面可及的老年医疗服务体系。[1]要实现这一目标，当前和今后一段时期内，应重点做好五大方面的工作。
　　
　　一、以系统思维推进老年医疗服务体系建设
　　
　　近年来，我国老年医疗服务体系快速发展，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的老年医疗服务体系初步建立，老年医疗保障事业发展取得了显著成就。在看到取得重大阶段性进展的同时，我们也要清晰地认识到，当前我国的老年医疗服务工作与有效应对复杂严峻的老龄化形势还不适应，与我国庞大的老年医疗服务需求还不适应，与最大限度地保障老年群体安享老年生活的要求还有差距。
　　老年医疗服务是一项错综复杂的系统工程，涉及方方面面，需要立足实际，统筹谋划。当前，我国老年医疗服务工作在推进过程中还存在碎片化、不成体系的问题。在政府层面，对于老年医疗服务体系一直缺乏系统性、整体性规划和全面的顶层设计，相关部门单打独斗，形不成整体合力；缺乏前瞻性和预见性，工作思路、工作创新和与时俱进的要求还有差距，往往是实践中出现了突出问题，再出台部门规章或者“红头文件”进行被动式应对和解决。这样做的后果是：难以跳出部门眼界和利益的局限，容易发生“一叶障目不见全局”的问题以及规范间相互矛盾和朝令夕改的现象。之所以会造成这种不利局面，是因为我们还是用旧思路解决新问题，习惯性地依靠卫生主管部门单兵推进老年医疗服务体系建设，既无法超越部门利益和思维定势藩篱，又容易导致医疗卫生资源的低效配置。
　　系统思维是以系统论为思维基本模式的思维形态。系统具有鲜明的整体性、关联性、层次结构性、动态平衡性、开放性和时序性特征。系统思维就是把认识对象作为系统，从系统和要素、要素和要素、系统和环境的相互联系、相互作用中综合地考察认识对象的一种思维方法。
　　习近平总书记强调，有效应对我国人口老龄化，要立足当前、着眼长远，加强顶层设计，完善重大政策和制度。当前，深化医药卫生体制改革已经步入“深水区”，包括公立医院改革、分级诊疗制度在内的医改政策密集出台。在全面深化老年医疗卫生服务改革的过程中，各项工作、各类要素相互交织，牵一发而动全身。只有坚持系统思考，科学统筹，推进各方面的改革举措良性互动、协同配合，把推进理论创新、制度创新、科技创新以及其他各方面创新有机衔接起来，才能形成强大合力，将老年医疗卫生服务改革事业顺利推向前进。
　　系统思维，迫切需要国家和政府站在全局战略高度，大手笔推进和统领老年医疗服务领域改革，大力加强老年医疗与养老服务治理体系建设顶层设计，紧紧抓住老年医疗服务“体系”这个关键问题重点突破，对现有老年医疗服务体系的结构进行重组和优化，借此全面推进老年医疗服务领域深化改革。这是因为，体系问题是老年医疗服务综合治理中带有根本性和全局性的问题，抓住了体系问题就抓住了关键，就能纲举目张，带动此领域的其他各项改革。它与老年医疗服务领域其他改革事项之间的关系就像人体的“骨架”和“肌肉”之间的关系一样，“肌肉”必须附着于“骨架”之上。因此，我们只有先搭好老年医疗服务体系的制度框架，才能在此基础上构建老年医疗服务体制和各项运行机制。
　　
　　二、以医疗卫生为关键推进医疗卫生与养老服务相结合
　　
　　医疗卫生与养老服务相结合，是社会各界普遍关注的重大民生问题，是积极应对人口老龄化的长久之计，是我国经济发展新常态下重要的经济增长点。当前，我国养老和医疗服务中医疗卫生与养老服务彼此相对独立，“看病的地方养不了老，养老的地方看不了病”，远远不能满足老年人的需要。为了解决这个难题，2015年国务院出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号），提出了推进医疗卫生与养老服务相结合的基本原则和发展目标、重点任务、保障措施 、组织实施等。
　　以往，我们对老年医疗服务体系的理解具有一定的狭隘性，突出表现在：更多侧重老年常见疾病治疗这一老年医疗服务的中段环节，而相对忽视老年疾病预防、早期诊断、护理康复等老年医疗服务的前段和后段环节；更多侧重建立健全综合医院老年病科以及专业老年病医院等核心老年医疗服务机构，而相对忽视家庭照料、基层医疗卫生以及接续性医疗等基础性、辅助性老年医疗服务机制；更多侧重各级各类医疗卫生机构作用的发挥，而相对忽视在养老机构中加强医疗卫生服务支撑；更多侧重西医医疗服务体系建设，而相对忽视发挥中医医疗预防保健特色优势等等。
　　针对这些问题，需要突破以往对于老年医疗服务体系的认识误区，树立系统、连续、全方位的老年医疗服务观念。笔者认为，医养结合的核心在于更关注老人健康，因此关键在医。“医养结合”的“医”，从广义上来说，包括疾病预防、健康保健、疾病诊治和护理、大病康复以及临终关怀等多项服务；“养”则主要指生活的方方面面，具体包括生活照护服务、心理服务、文化服务等等。衰老与疾病是一个过程的两个方面，衰老伴随着疾病，疾病又加重衰老，二者密不可分。而养老是呵护衰老不可或缺的手段，医疗照顾又是疾病的克星。只有疾病得到良好的医疗照顾，养老的质量才能提高，否则，医养结合就只能是一句空话，无法落地。
　　我国在养老方面也付出了一定努力，建了一些养老机构，但实际使用效果不是很好，多数老年人仍然住在家里成为孤寡老人，靠子女和保姆给予生活照顾，大病小病往医院跑，病越看越难，药越吃越多，承受能力越来越差。究其原因，综合社会各方面的反馈来看，主要在于医疗没有很好深入到养老的各个方面，使得养老机构缺乏连续、高质量的医疗服务保障，一些老人送养老院后因为医疗服务缺乏而减寿。另外，有关医疗支出不能报销、家庭和个人付不起等因素，都严重影响了养老的实施和质量。养老方面存在的这些问题得不到很好解决，反过来大大加重了国家医疗费用的支出，也影响了医院主体功能的充分发挥。
　　
　　三、以大医生团队下沉推进基层医疗养老服务体系建设
　　
　　“大医生”是老百姓对技术高超，德艺双馨的高级医生的尊称。大医生团队下沉，就是众多由大医生挂帅的先进医疗团队，深入各个基层，帮助开展医疗养老体系和能力建设工作。为了解决大医院集中优质资源，而基层医疗卫生机构“服务待遇低、社会地位低、人才流失严重”的问题，2015年以来，国务院先后出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，并提出到2017年做好优质医疗资源有序有效下沉，到2020年基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成的目标任务，提出了以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制两大方面工作举措。优质的医疗资源下沉，虽然包括先进的医疗设备和技术，但更重要的是大医生团队的下沉。[2]、
　　大医生团队“下沉”，具有重要意义。第一，是落实分级诊疗和医养结合决策的重要举措。分级诊疗和医养结合，很好地抓住了当前医改的两个最重要的内容，是很好的顶层设计。但分级诊疗和医养结合需要一个强大的力量去推动。大医生及其团队，就是这个力量的主要承载者，他们身负国家实现医改战略任务的崇高使命。第二，是广大老年人特别是老年病人的殷切期待。目前，我国的医疗资源是倒三角形，主要的医疗资源在三甲医院等大医院，基层老年医疗服务技术非常薄弱，老年人大病小病都往大医院跑，“一老患病，全家动员”，“有病慌，看病难，治病乱”。老年病人不仅需要先进便捷的医疗养老服务场所，更重要的是希望掌握老年病特点、具有全科和专科精湛技能的大医生来到他们身边。第三，能很好体现党和政府对广大群众的关切。大医生下沉，老百姓看到的不仅是医院在行动，而且是党和国家在为解除人民的疾苦而行动，体现的是社会主义国家最大的政治。
　　大医生团队下沉至基层，主要承担五方面的工作任务。第一，帮助形成基层医疗养老体系能力建设的思路并推动实施。作为下沉的大医生，在帮助当地解决医疗养老问题的过程中，可以探讨和搭建新的医疗养老体系框架，帮助主管部门早日形成开展一系列工作的线路图和具体的操作方法。第二，帮助建设基层医疗养老人才队伍。基层医疗养老体系，人才队伍是根本。大医生下沉的首要任务，是加强基层医疗养老人才队伍建设，提升基层医疗养老服务能力和水平，更好地为基层老年群众提供优质、高效的医疗养老服务。第三，帮助建立医疗养老规范管理的各项规章制度。包括：以网格化为基础、深入家庭的签约分工负责制度，以急重症为主的协调会诊制度，医疗养老巡诊寻访制度，双向转诊上下联动合作共赢的医联体制度，定期考核评估和兑现奖励激励制度，定期征询广大病人及家属意见建议并认真整改和反馈的制度，等等。第四，当好大医院与基层医疗养老机构的桥梁和纽带。大医生团队下沉，本身就是大医院落实分级诊疗的一个重要举措，所以，大医生团队肩负着大医院改革探索新的发展思路的重大责任。第五，当好国家领导和指导全国医改的参谋。通过下沉，各个大医生团队能成为国家在这个领域进行科学决策和指导的调研队和参谋队，为全国医改特别是医疗养老改革提供有力的支持。
　　
　　四、以坚持公益性导向为前提发挥政府与市场的双重作用
　　
　　在2016年全国“两会”上，有关医疗改革应由政府主导还是市场主导的话题，再次引发了广泛争论。实际上，医疗改革中的“政府派”与“市场派”之争由来已久。市场主导派要求放开价格管制和对公立医院的行政性管理，政府主导派要求增加政府对医疗事业的拨款，促进基本医疗服务均等化，双方的主张都有一定的合理因素。
　　笔者研究认为，在老年医疗服务体系建设方面，采取完全由政府主导或完全由市场主导的思路都是不对的，应该坚持政府主导与市场机制相结合，“两手抓，两手都要硬”，“两条腿走路，两条腿都要走好”。最终的目标，是构建基于国家统领、调动市场参与、鼓励多方协作、拥有法治保障的以民为本、高效便利、可持续的老年医疗服务体系。
　　为什么强调要坚持政府与市场“两手抓”？一方面，老年医疗卫生涉及公共卫生、疾病预防、医疗保障等方面，是一种满足全社会每一位老年人健康需求的特殊服务，是一种公益性事业。因此，老年医疗服务体系建设必须坚持公益性导向，政府应当在其中发挥主导作用，在兜住老年人健康底线的基础上不断提升老年人健康水平。要坚持政府主导老年医疗服务体系改革，切实落实政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的责任，维护公共医疗卫生的公益性，在坚持公益性和兜住底线的同时加强监管。
　　另一方面，健康老龄化又是一个全社会的系统建设，需要深度和广泛的社会参与。不仅需要医疗服务体系的支撑，也需要包括社会、家庭以及老年人等在内的各方的共同支持与努力。当前，我国各级政府在建立合理的筹资机制、通过激励政策引导社会力量和市场主体投入老年医疗服务体系方面也存在不少问题。因此，要大力发挥市场机制在配置资源方面的作用，充分调动社会力量的积极性和创造性，满足人民群众多层次、多元化医疗卫生服务需求。
　　具体而言，政府在老年医疗服务体系建设中的主导作用，主要体现在四个方面：一是推动医疗卫生服务体系结构调整。改革创新老年医疗服务体系，离不开政府特别是中央政府的顶层设计。这就要求中央政府站在全局战略高度，充分认识改革创新老年医疗服务体系的极端重要性和紧迫性，为老年医疗服务体系改革发展确定任务书、路线图和时间表。二是大力发展社区卫生服务，推动医疗服务体系建设重心向基层转移。老年人主要生活在社区，是社区卫生服务的重点人群，应加大投入，增强社区卫生服务的为老服务功能，发挥社区卫生服务机构在老年医疗保健中的重要作用。三是建立独立的预防保健服务体系，变被动的“治疗”服务为主动的“预防”服务，“防患于未然”。四是推进老年医疗卫生服务体系建设。老年医疗卫生服务体系是执行老年医疗卫生服务政策、满足老年医疗卫生服务需求的主体；可以以现有的医疗卫生服务体系为基础，充分利用现有资源，进行改造、转型、发展，必要时也可新建一部分。
　　
　　五、以公众满意为根本加强政策评估考核
　　
　　政策评估是政策过程的重要环节,是提高政策质量、确保改革措施执行到位的基本手段。李克强总理强调：“政府既要自觉接受人大、人民政协和社会舆论的监督，也要建立第三方评估的常规机制，推动建立决策、执行、监督既相对分开又相互制约的现代行政运行机制，推进职能转变，打造现代政府。”明确角色定位和相应的政策杠杆之后，推进老年医疗服务体系建设必须加强组织领导和评估考核，确保各项改革措施执行到位。
　　在工作评估的使命上，要坚持人民的主体地位，一切从人民的根本利益出发。邓小平同志指出：“凡是符合最大多数人的根本利益，受到广大人民拥护的事情，不论前进的道路上还有多少困难，一定会得到成功。”因此，老年医疗服务体系建设和改革工作做得好不好的根本标准，就是人民满意不满意，特别是广大老年人满意不满意。
　　在加强对老年医疗服务体系建设的组织领导和评估考核方面，笔者提出如下四个方面的具体工作建议：一是建立健全工作机制。各地要将发展老年医疗服务纳入国民经济和社会发展规划，纳入政府重要议事日程；进一步强化工作协调机制，形成齐抓共管、整体推进的工作格局。建议在现有的卫生部门设立管理城乡老年医疗的统一机构，负责对老年健康服务体系的总体规划、实施与管理。二是开展综合改革试点。国家可选择有特点和代表性的区域进行老年医疗服务体系综合改革试点，探索创新，先行先试，完善体制机制和政策措施，为全国老年医疗服务事业产业发展提供经验。三是强化行业监管。民政部门要健全老年医疗服务的准入、退出、监管制度，指导有关机构完善管理规范、改善服务质量，及时查处违法行为和安全生产责任事故。价格主管部门要探索建立科学合理的老年医疗服务定价机制，依法确定适用政府定价和政府指导价的范围。有关部门要建立完善老年医疗服务统计制度。其他各有关部门要依照职责分工对老年医疗服务产业实施监督管理。积极培育和发展老年医疗服务行业协会，发挥行业自律作用。四是加强督促检查。督促检查的一大前提，是对政策的及时准确宣传介绍，借助宣传引导与组织考核，提高体制内外重视程度，推进观念转型。同时，各地要加强工作绩效考核，确保责任到位、任务落实。国务院相关部门根据本部门职责，制定具体政策措施，及时向国务院报告，并适时组织专项督查。