湘老龄办〔2014〕10 号
各市州、县市区老龄办，中国人寿各市州分公司、县市区支公司：
截至2013年底，我省60周岁以上老年人已达1079.1万，占全省总人口的16.13%。根据科学研究和调查显示，老年人由于身体机能下降、腿脚不便等因素，日常生活中遭受意外、伤害健康的风险概率大大高于其他年龄群体，保险公司通常不愿开发针对老年人的独立承保险种。老年人遭受意外、伤害健康所产生的医疗费用支出不仅给基本社会保障带来压力，也增加了家庭经济负担，甚至影响老年人发生意外伤害后的及时有效帮扶。
近年来，外省市和我省部分县（市、区）对开展老年人意外伤害保险进行了探索和试点，取得了良好的社会效益，得到了政府和社会各界的广泛认同，深受广大老年人欢迎。
开展老年人意外伤害保险，对建立健全多层次、多元化和多项目的老年保障体系，提高老年人抵御意外风险能力，保护老年人身心健康，减轻政府和个人负担，促进保险服务业发展具有重要意义。
为更好地落实《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）“鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品”和全国老龄办等24部门联合发布的《关于进一步加强老年人优待工作的意见》（全国老龄办〔2013〕97号）“倡导老年人投保意外伤害保险，保险公司对参保老年人应给予保险费、保险金额等方面的优惠”，以及《湖南省老龄事业发展“十二五”规划》（湘政办〔2012〕110号）关于积极发展商业养老保险和商业健康保险的要求，省老龄办和中国人寿湖南省分公司决定开展合作，共同推进老年人意外伤害保险工作，并提出如下意见：
一、保障对象
女性年龄55周岁—80周岁、男性年龄60周岁—80周岁的老年人，均可参保。
二、保险项目及内容
本保险项目为商业补充保险。
（一）保障范围
1、一般意外伤害保险：指发生意外伤害事故引起的保险责任。保障责任如下：
2、附加“三个指定”意外伤害保险：指“三个指定”范围内发生意外伤害事故引起的保险责任。保障责任如下：
（“三个指定”范围详见附件：湖南省老年人意外伤害保险承保方案）
三、保险期限
壹年。自保险公司办理承保手续、收取保险费、签发保险单的次日零时起至期满日二十四时止。保险期满后可继续投保。
四、保险费缴纳
老年人意外伤害保险一般由老年人个人或家庭成员自愿购买。
各级老龄办和中国人寿各级分支机构应当积极争取当地政府为特殊困难老年人（农村“五保”老人、城市“三无”老人、重点优抚对象、城乡低保老人、失独老人等）投保提供政策、资金支持。
鼓励企事业单位、社会组织、村集体和爱心人士为老年人投保或提供投保支持。
五、理赔流程
中国人寿湖南省分公司通过所辖各分支机构对老年人意外伤害保险理赔案件提供就近属地化理赔服务，开辟“绿色服务通道”，优先处理。老年人出险后由其本人或家属整理索赔资料（孤寡老人可由村委会、社区或者养老机构负责人代为办理）向中国人寿保险当地分支机构提出理赔申请，中国人寿当地分支机构指定专门服务人员上门收取索赔资料，并进行理赔。中国人寿各分支机构应及时将辖区内老年人参保情况、理赔情况报同级老龄部门备案。
六、相关要求
（一）加强领导，精心组织。各级老龄办和中国人寿各级公司要充分认识开展老年人意外伤害保险工作的重要意义，加强组织领导，因地制宜制定老年人意外伤害保险实施方案，发挥双方合作优势，精心组织实施，共同推进老年人意外伤害保险工作。
（二）迅速启动，稳步推进。各级老龄办和中国人寿各级公司要按照各自职责，加强协作配合，迅速启动老年人意外伤害保险工作。各级老龄办要大力支持，密切配合中国人寿各级公司工作，积极争取政府出资为困难老人购买意外保险；要充分发挥社区（村委）、企事业单位老龄部门、基层老年社会组织在推动老年人意外伤害保险中的作用。中国人寿保险各分支机构要配备专职服务队伍，优化销售、承保、理赔等工作流程，为老年人意外伤害保险工作开辟“绿色服务通道”。
（三）加大宣传，营造氛围。各级老龄办和中国人寿各级公司要充分利用各种形式广泛开展宣传发动，让全社会充分认识开展老年人意外伤害保险工作是经济社会发展和人口老龄化发展的客观要求，充分了解老年人意外伤害保险的主要内容和给广大老年人带来的实惠和安全保障。同时，调动全社会敬老助老的参与热情，扩大老年人意外伤害保险的覆盖面和受益面。
（四）优化服务，确保效果。中国人寿各级公司要坚持客户至上的服务理念，抓好业务咨询，落实查勘理赔，建立数据反馈机制。各级老龄办和中国人寿各级公司要牢固树立民生观念，为参保老年人提供保险保障服务；要建立定期沟通机制和工作督导机制，确保老年人意外伤害保险工作健康、持续发展。
湖南省老龄工作委员会办公室
中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司
2014年5月13日
湖南省老年人意外伤害保险承保方案
本方案是中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称本公司）按照老年人群体的特点专门设计，包含了意外伤害身故、意外伤害残疾以及意外伤害住院医疗费用等方面的保障功能，完全与国家基本医保对接，有效缓解老年人群体因遭受意外伤害导致生活困难的难题。
一、参保对象
女性年龄55周岁—80周岁、男性年龄60周岁—80周岁的老年人为被保险人。
二、保障期限
壹年．自保险公司办理承保手续、收取保险费、签发保险单的次日零时起至期满日二十四时止。保险期满后可继续投保。
三、保险责任
（一）保障范围
1、一般意外伤害保险：指发生意外伤害事故引起的保险责任。保障责任如下：
2、附加“三个指定”意外伤害保险：指在“三个指定”范围内发生意外伤害事故引起的保险责任。保障责任如下：
“三个指定”范围：
（1）指定场所
一是为老年人提供优惠的各类公园、风景名胜等旅游景区；
二是为老年人提供优惠的各类博物馆（院）、美术科技和纪念场馆、烈士纪念建筑物、名人故居、公共图书馆等公益性文化设施；
三是政府支持的室外健身场地和为老年人提供优惠的公共体育场馆、各级文化馆（站、宫、活动中心、室）、各级社区服务中心（站）和养老管理服务中心（站）、老年活动中心（站、室）、老年学习培训场所、养老（助残）餐桌以及托老（残）所；
四是各级医疗机构。
（2）指定活动
一是老年人参加政府机关、部门或社会组织举行的各种针对老年人的公益活动及会议；
二是老年志愿者参与社会服务；
三是老年人接受与政府签约的为老服务单位服务；
四是老年人接受志愿者服务。
（3）指定交通工具
老年人乘坐由相关主管部门依法颁发行驶执照的公用交通工具，如公交车、营运客车、出租车、地铁（城铁）。
3、方案说明
一般意外伤害保险可以单独投保或与附加“三个指定”意外伤害保险组合投保，每个方案最多投保4份，视需求自行确定投保份数或方案组合，保险金额相应增加。
（二）报销办法
1、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的责任终止。
2、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。
当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
对每一被保险人给付的保险金以本保险方案约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。
3、被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院诊疗，对该被保险人实际发生并支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，每次扣除免赔额100元后，对其余额的80%给付意外伤害住院医疗保险金。给付的意外住院医疗保险金以保险金额为限。
被保险人因无第三方责任导致的意外伤害住院事故，在住院期间同时诊疗疾病所发生的医疗费用，区分意外和疾病发生的医疗费用，对于符合当地社会基本医疗保险支付范围的意外伤害医疗费用予以理赔，疾病医疗费用不予理赔。
（三）责任免除
1、意外伤害方面
因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：
（1）投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；
（3）被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；
（4）被保险人酒后驾驶机动车；
（5）被保险人的精神和行为障碍；
（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（7）核爆炸、核辐射或核污染。
2、意外伤害住院医疗方面
因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：
（1）投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人服用、吸食或注射毒品；
（5）被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗；
（6）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项：非应由本人支付的医疗费用（已经由第三方承担的医疗费用）；
（7）当地社会基本医疗保险规定不予支付的其他事项。
四、理赔流程
（一）报案
一旦发生保险事故，被保险人或其受益人（代理人）应在事故发生后及时向本公司报案，也可通过当地的本公司下辖机构、网点协助办理报案。
本公司统一服务电话：95519
（二）提出理赔申请
被保险人可通过直接办理、委托办理、协助办理等方式向本公司当地分支机构提出理赔申请。
（三）提供理赔申请单证
申请人应根据申请赔付类别提供以下单证：
1、被保险人遭受意外伤害致身故应提供的理赔申请单证
由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列相应的证明和资料向本公司申请给付保险金：
（1）申请人身份证正、反两面复印件；
（2）销户证明、医学死亡证明、火化证明（三者选其二）；
（3）有关意外伤害事故的有关证明（如交通事故责任认定书）；
（4）填写“第一顺序法定继承人关系证明”并加盖公安部门或居民（村民）委员会或单位公章；
（5）提供第一顺序法定继承人（包含被保险人父母、配偶、子女）身份证正、反两面复印件（未成年人请提供户口本复印件），并指定其中一人作为保险金申请人；
（6）申请人指定存折（卡）的复印件。
2、被保险人遭受意外伤害致伤残应提供的理赔申请单证
（1）被保险人身份证正、反两面复印件；
（2）医院出院小结、疾病诊断证明书；
（3）有关意外伤害事故的证明（如交通事故责任认定书）；
（4）残疾鉴定证明书；
（5）被保险人指定存折（卡）的复印件。
3、被保险人遭受意外伤害致住院诊疗，医疗费用赔付应提供的理赔申请单证
（1）被保险人身份证正、反两面复印件；
（2）诊断证明及病历（含处方单）；
（3）医疗费发票原件（或医疗费用报销分割单），新农合、城镇居民或城镇职工住院支付结算单，住院费用总清单，最后一天的费用日清单；
（4）被保险人指定存折（卡）的复印件。
4、代办理赔事宜。
如由代理人办理保险金申请事宜，还应提供被保险人或受益人授权委托书或公证书等证明性文件、代理人的身份证原件和复印件。
（四）保险金的给付
1、治疗结束后30日内被保险人或受益人（代理人）应向本公司当地分支机构申请理赔,若自保险事故发生之日起两年内没有提出理赔申请，即视为自动放弃权益，本公司不再给付保险金。
2、凡责任明确、事实清楚，索赔材料齐全、无需调查的案件，本公司理赔部门在10个工作日内处理赔案并将赔款转入被保险人或受益人指定存折（卡），并以短信形式将理赔给付信息发送给被保险人或受益人。特殊情况需调查取证的赔案，最长不超过60日。
五、其他
本方案由本公司团体业务部负责解释。未尽事宜，以本公司签发的保险合同为准。
（来源：湖南老龄网）
