作者：中国人民大学老年学研究所所长杜鹏
北京行政学院社会学教研部副教授李兵
中共中央党校博士研究生李海荣
【摘要】在我国大力推进社会化养老服务体系建设、发展老年照料服务的过程中，不同部门之间照料服务的分割、各级服务机构之间服务供给的分散制约着我国老年照料服务的发展，需要进一步理顺机制。“整合照料”是近十多年来，英国等欧盟国家在社会照料领域提出并努力推动的政策理念。这一政策理念对于完善中国的老年人照料服务、残疾人照料服务和儿童照料服务等具有积极的借鉴意义。本文从“整合照料”的概念、政策导向、路径选择、运行管理几个方面进行了分析。在系统总结国外整合照料方面经验的基础上，对中国相关老龄政策的完善提出了建议。
【关键词】整合照料;照料服务;老龄政策
中国老年人口已经超过2 亿人，进入快速人口老龄化阶段。随着老年人口急剧增加、人口预期寿命不断延长，老年人的慢性病发病率在上升，需要照料的人数迅速增长，这都对我国现阶段的老年照料体系提出了极大的挑战。在推进社会化养老服务体系、发展老年照料服务的过程中，不同部门之间照料服务的分割、各级服务机构之间服务供给的分散都制约着我国老年照料服务的全面提供和服务效率，需要进一步完善现行的相关政策。“整合照料”这一政策理念的提出，对我国老年照料资源的整合和老龄政策的完善而言，意义重大。
一、何谓“整合照料”？
1.概念
目前，对“整合照料”①的概念阐述，大约有175个定义和概念(Armitage et al, 2009)。一般主要散见于欧盟国家的研究报告和政策文件中，中国国内还鲜有提及。总体而言，“整合照料”这个概念没有单一的定义，因为这一术语本身是多元的，涉及不同的学科与专业视角，并与多样化的目标需求相联系。大多数定义将其描述为将输入、提供、服务的管理和组织连接起来以提高服务的质量和效率(Kodner & Spreeuwenberg, 2002)。因此，“整合照料”是指（Robertson, 2011）：
（1）由单一组织提供卫生和社会服务。
（2）由一个以上的组织联合（共同）提供卫生和社会服务。
（3）连接初级和次级健康照料。
（4）在单一部门内连接不同层次的照料，如精神健康服务。
（5）连接预防和治疗服务。
① “Integrated Care”也可译为“整合的照料”、“综合的照料”、“综合的护理”等，为区别于一般的医学护理概念，也出于社会政策方面的考虑，本文采用“整合照料”这一名词，着重对碎片化的照料资源进行整合。整合照料能将基本照料、社区照料和社会照料以被照料者为中心统和起来，提供不间断的、高质量的照料，需要各机构的联合而不是竞争（Godlee, 2012）。从这些方面考虑，“整合照料”其基本含义应该是整合不同的照料资源，使处于碎片化照料中的个体达至健康（主要为健康照料）和社会照料的理想化水平。可以说，“整合照料”是一种“复合介入”，它力求支持整合照料的管理和组织化过程在诸多层次同时发生作用（Goodwin，2013）。
2.类型
对“整合照料”有多种分类方法，比较典型的有两个维度（Hawkes，2009）：一个是从整合方向考虑，分为“垂直整合”和“横向整合”。前者是对初级照料和次级照料的整合，后者是对健康和社会照料的整合。
另一个维度是从功能整合方面考虑，分为“功能性整合”、“组织性整合”、“专业性整合”和“医疗整合”。
“功能性整合”即协调关键部门的行动，如资金管理、人力资源、政策规划、信息管理和质量提高等。“组织性整合”是在医疗机构之间创建工作网络、联合、联系或策略性联盟。“专业性整合”是在各机构和组织之内或之间的医疗照料专家间协同工作、联系或策略性联合。“医疗整合”主要是被照料者的照料服务方面协调多元化的个人的、功能性的活动。
另外，如何成功地整合受到两个因素的重要影响(NHS Confederation, 2005)：“规范的整合”，共同价值在协调的工作和保证健康照料发送的协调中的作用；“系统的整合”，在各种层次的组织上的规则和政策的一致性。
3.整合的原因
实际上，“整合照料”最初是欧美等发达国家针对老年公共服务中健康照料和社会照料的“双轨制”而进行资源整合的一套方法和工具。它力图在医疗部门和照料部门内部和二者之间创造联合，克服治疗和照料过程中的碎片化服务难题，提高资源的利用率和服务质量，进而消除传统的卫生和社会照料的分割状态。现在，“整合照料”已经成为全欧洲卫生和社会照料政策改革的一个核心组成部分（Lioyd, & Wait, 2011）。总得来看，“整合照料”背后的驱动力可以概括为五点（Wait, 2005；Lioyd, & Wait, 2011）：
（1）满足由人口老龄化引起的对照料变化的需求。首先，“整合照料”可以用协调的方式，通过对多种条件灵活的反应，满足被照料者日益复杂多样的需求。其次，可以在社区提供适当的社会和居家照料的结合，用以满足老年人及其家庭的需要。第三，“整合照料”可以将非正式照料更好地整合进照料管理的过程中，并为非正式照料者提供适宜的缓解照料和支持。
（2）提供以个人为中心的照料，承认卫生和社会照料结果的相互依赖性。从个人层次上讲，卫生和社会照料的分割完全是人为的。成功的健康照料及干预依赖于社会照料供给。
（3）有利于社会弱势群体的社会整合，以获得更好更灵活的社区服务。“整合照料”更多的是以被照料者所在的社区为基本照料单位来提供服务，能够调动和整合更多的照料资源，避免社会弱势群体的边缘化，促进社会和谐。
（4）通过更好的照料协调，产生更好的系统效率。不合作和不整合导致浪费和无效率。评估的重复、碎片化的信息导致额外储存、重复和行政成本。有鉴于此，“整合照料”可以通过以下几种方式提高效率：一是适当地聚集照料和资源；二是防止治疗的重复或不同专业人员的评估；三是防止照料过程中缺少合作导致的昂贵费用和服务不足；四是确保照料决策充分考虑到各方面具备的能力和资源，特别是外部组织；五是确保恰当的专业人员从事照料，例如，防止医疗照料提供者被用于社会照料需求。
（5）整合照料可以提高照料的质量和连续性。整合的照料模式最主要的好处是为老年人提供无缝照料的潜力。因此，扩大整合来包含卫生和社会照料可以为个人及其照料者带来更多的好处。
二、“整合照料”的政策导向
“整合照料”本身并不只是一种“技术性”挑战，它同时还涉及照料专家、被照料者及其家庭和照料者的观念转变（Cheah et al，2012）。换言之，它是一种系统性工作，需要各方照料参与者的有序配合，需要具有复合技能的工作者来完成对许多不同部分无间隙的联合，从而满足不同层次的需求。其中的一个难题就是社会和卫生服务部门对服务供给方向的不同理解（Billings, 2005），这源于特定文化背景下不同专业历史与实践的不同。如果处理不好，便会给提高服务一致化和整合带来障碍，导致工作者对服务方向的分歧，最终降低服务质量。因此，开展“整合照料”之初，首先便要明确政策的方向。总得来看，国外“整合照料”主要有四种政策取向。
1.以“人”为导向的整合照料
这一政策取向是最为传统的整合照料形式。它主要以“被照料者”为中心，系统围绕老年人来组织服务，尊重和积极回应个人的兴趣、偏好和价值观，尽可能以无缝的方式向个人提供不间断的、一致的整合照料。以人为导向的照料体系是一种个人可以沿着照料路径自由移动的模式，而不用考虑被照料者需要哪些医生、机构或社区资源。因此，照料的连续性是以人为导向的照料体系能否成功的关键一环。而照料的连续性区别于其他照料属性的核心要素有2个：始终如一的照料和关注个人(ICES, 2011)。
2.以“专家”为导向的整合照料
这种政策取向主要充分发挥“专家”在整合照料中的作用，在初级照料、医疗保障中发挥作用（Raney, 2013；Janse et al,2012）。在这种照料体系下，通过专家为个人制定“个性化服务方案”，采取“个案管理”的方式，由专家为处于复杂境况中的个人提供长期的和跟进式的照料服务。鉴于专家在这一取向中的重要性，为保证服务的质量，同时也要求专家要扩展自身的能力，也要分担责任。
3.以“一线工作者”为导向的整合照料
所谓“一线工作者”，即指为老年人直接提供具体照料的工作者，一般包括机构照料者、医疗人员和社会工作者几个主要组成部分（Butt et al, 2012）。一线工作者因为直接面对被照料者，所以熟知被照料者的具体需求，因此可以有针对性地为其提供服务。这个过程不仅需要一线工作者掌握熟练的专业技能，也需要不同背景的工作者相互配合，在此基础上通过评估用户的个人需求，最后以“一揽子”照料方案的形式提供整合的照料。
4.以“用户自我管理”为导向的整合照料
这种政策取向是对以往以人为中心的照料模式进行的改革，它倡导被照料者自我管理、自我支持。为达到这一目标，传统的照料体系需要完成几个转变（Sang, 2007）：将服务从医院部门向被照料者自决转变，从长期需要照料者向个人照料规划转变。这就不仅要求对服务供给的基础进行变革，还要重视更加整合的方案和向地方授权，需要新的法规去加强社区管理及被照料者和公众在医疗领域的参与。因此，这种政策取向需要重视两个方面，一是要明确被照料者自我管理的目标，二是要鼓励整合照料中的“被照料者参与”。
（1）自我管理。被照料者自我管理能够打破卫生和社会照料部门之间的分割状况，促进各个层次之间的合作，使各方能为统一的服务目标改变管理的分割化、服务的碎片化。为此，需要明确自我管理的目标，即：持续性的独立生活，实现个人潜能，关注支持和工作网络；全力参与规划、决策和设计。
（2）被照料者参与。被照料者参与整合照料是基于社会所有部门达到社会融合这一目标时政策创新的一个结果，也是老年人个人价值的显现，包括个人的身份、责任和权利。“个人反馈”是一个有效措施（Mountain, 2004）；为了实现被照料者参与公共服务，同时也需要变革组织结构和文化。
三、“整合照料”的路径选择
“整合照料”作为应对人口老龄化和慢性疾病挑战的一大策略，是对传统照料方式的一种深度改革，这不仅要对以往照料的制度框架做出调整，来寻求各个层次之间的合作；也要变革服务理念（Hill, 2007），力求从“照看”向“支持”自理转变。变革过程中的一个关键点，就是如何选择与完善一个能够持续关注被照料者整体生活的新的组织媒介。基于各国历史传统与社会体制的不同，根据照料责任主体和照料组织的选择，“整合照料”目前主要形成了两大路径模式，即两种主要整合机制。
1.“机构整合”模式
欧洲各国社会保障制度较为完善，社会服务的可及性很高，用“从摇篮到坟墓”形容亦不为过。尽管如此，在老年人口不断增多、慢性病上升、出生率长年低迷的背景下，对老龄人口这一脆弱群体的照料仍很不足，照料基本呈现碎片化状态。造成这一现象的原因主要有三点：
（1）传统的照料体系重点关注老年人的急症入院情况而非慢性病的治疗，导致服务与需求不相适应。
（2）卫生照料机构和社会照料机构的分割化管理，致使照料单位“各自为战”、衔接不畅。
（3）中央和地方政府部门的松散化结构和部门内部高度自治的状况，造成照料的管理分散、系统性差。有鉴于此，欧洲尤其是北欧等国家，相继调整照料政策，逐渐形成了各具特色的“机构整合”模式，即在国家政策推动下着眼于照料机构层面的协调，完善或发展新的“机构”工作网络，整合原有的照料资源以提升服务的可及性。
2.“社区整合”模式
相对于“机构”整合，“社区整合”模式则是以“社区”为基本照料单位，将国家、机构等照料资源集中调配，以提供不间断的、高质量社会服务。这种整合模式将初级照料、社区照料和社会照料以被照料者为中心统和起来，目标明确，能充分调动各方参与照料的积极性，避免了资源的浪费。当然，这一整合模式需要各方的联合而非竞争式参与。作为“社区整合”模式的典范，西方以英国、美国为代表，亚洲则以日本、新加坡为代表。
四、“整合照料”的运行管理
“整合照料”作为社会政策的一个新方向、新方法，其正常运行不仅需要理论指导，更须实践支撑。其中一个较为重要的领域便是对整合照料进行监管，测量服务的质量，评估照料的绩效，以纠正其间的问题、及时调整政策的着力点，最终实现整合照料的连续性和系统性，真正将社会政策的“调剂”原则落到实处。总结国外经验，其对“整合的照料”的管理主要体现在三个方面：
1.“整合照料”需要整合的能力建设
整合的服务供给需要新的工作方法，而这对专业的边界与既有的组织文化提出了挑战。在整合工作中，一般存在三个主要问题：组织化问题、文化和专业问题、情景问题。而能力建设是系统解决的一个路径。能力建设执行的关键涉及（Elmer & Kilpatrick, 2006）：
（1）要有一个能力建设路径，以调节上层制度创新与底层实践之间的紧张关系。
（2）要建立多学科工作室，能够在实践与明确的医疗问题方面发挥作用。
（3）要有丰富而有用的定量和定性数据，这对于整合照料中的利益相关者及通过这些数据来进行管理和实践很重要。
（4）设计覆盖整合创新多个视角的评估工具，包括从机构、实践者和病患视角评估照料的过程和结果。
（5）在评估和质量提高过程之间发展明确的联系。
（6）考虑评估的伦理影响，以确保参与者（被照料者及照料服务者）的权利得到尊重与保护。
2.“整合照料”需要整合的监管
“整合照料”作为一个跨多学科、宽领域的服务模型，以往单一的监管体系已经不合时宜，因此对旧有的监管制度进行改革，发展统和性的监管非常必要。荷兰卫生监督部门在这方面的经验具有代表性，其整合的监管主要包括四个方面（Ketelaars, 2011）：
（1）针对具体照料问题，采用“主题式监管”，目的是在全国层面获得对政府政策效果的认识，或是照料供给中的具体瓶颈。
（2）对严重问题或灾难进行“事件管理”。
（3）卫生监督部门对医疗照料机构进行审计，以确保病人获得高质量的照料。
（4）监督部门根据卫生部的要求或根据自己的职责，在重要议题方面向卫生部提供建议。
3.“整合照料”需要对服务进行测量，对质量进行评估
对服务的测量主要有三个方面（Lind, 2013）：（1）测量长期服务与支持的质量。（2）测量行为健康性。（3）测量照料的协调性。
五、“整合照料”对完善中国老龄政策的借鉴意义
在人口老龄化日益普遍发展的背景下，全球各国都面临着一定程度上相似的发展议题。中国作为世界舞台的重要一员，应当在全球视野下审视自身的发展问题，积极吸纳世界各国创造的政策与实践经验，并结合本国国情打造具有中国特色的老龄政策与照料服务制度框架。
“整合照料”作为应对人口老龄化和慢性疾病挑战的一大策略，其发展方兴未艾。目前，国外在这方面的发展已取得进展。因此，系统总结国外在整合照料方面的经验教训，对中国现阶段的老龄政策的完善有重要的借鉴意义。
1.成功的“整合照料”特征
“整合照料”发轫于西方发达国家，经过近些年的发展已略成规模，总结起来，成功的“整合照料”一般具备如下一些特征或原则（Berchtold & Peytremann-Bridevaux, 2011）：
（1）聚焦被照料者。整合照料的目标要明确，聚焦要遵从整体主义的、顾客为中心的哲学，包括所有的目标区域和人口（地理和人口的覆盖及准入），并促进被照料者参与。
（2）各照料统一体的全面服务。整合照料一般通过对被照料者需求进行事前评估，采用“一揽子”服务方案进行。
（3）通过跨专业小组提供标准化照料。标准化的服务提供包括专业团队、个案管理/照料协调、证据为基础的指导准则和方案，定位于结果的单一照料标准。
（4）医生整合。对不同专业背景、不同照料领域的医生进行整合，建立整合的工作网络，弥合以往分门别类的照料隔阂。
（5）绩效管理。即对整合照料的质量进行评估与监管。
（6）组织化的文化和领导关系。组织设计的原则要反映所有层次的合作结构，构建新的合作关系和领导结构，形成整合的管理结构。
（7）资金管理。对整合照料的资金来源进行整合，统筹规划，充分发挥资金的杠杆和激励作用，其中包括整合的预算和联合的激励。
（8）信息系统。建立信息共享系统，便于数据分析利用。其中一个较新的理念是开展“电子医疗照料”，即由同时或不同时的远距离技术提供的个人化照料，它能够加强数据从病患到专家的传递，并得到及时反馈。
（9）整合照料的其他方面，包括基础设施的支持、整合的时间和资源等方面。
2.“整合照料”对完善我国现阶段老龄政策的意义
“整合照料”主要针对卫生和社会照料的“碎片化”，这对于现今我国老龄服务过程中“政策碎片化、管理部门化”的问题解决有很大借鉴意义。
（1）政策的制定要有一致性，执行要有连续性。围绕老龄服务的相关政策，一方面要寻求与其他领域同步推进，尤其要在卫生和社会照料领域保持一致性；另一方面要保障政策的贯彻执行，实现整合照料的连续性。
（2）整合照料要确定现实的目标。整合照料的实质其实是政策干预，因此应当小心地定位目标。提出整合照料的目标要仔细考虑他们是否能够得到贯彻落实。在政策形成之时，更要全面评估执行过程中面临的潜在问题，以便确保政策的成功和有效性。适合地方照料和资金可持续性的解决办法应当被优先考虑。
（3）考虑地方的和文化的挑战，破除社会照料和健康照料提供者的文化界限。没有一线照料提供者的合作，制定整合的照料是不可能的。社会和健康照料提供者之间的文化界限和专业人员界限不能被忽视，要加强对所有专业人员的培训，跨越卫生和社会照料之间的文化界限（架起桥梁）。这将促进照料的协调，并鼓励相互尊重。
（4）实行“谁照料谁整合”的原则。用整体的和系统的方式探寻整合，不强求“普遍适用”的解决方式，在照料的利益相关者、被照料者和照料者之间的整合中进行适当的平衡。
（5）寻求适当的整合照料模式，树立“强政府、大社会”的发展理念，理顺“政社”关系，规范政府行为，积极培育社会组织，建立被照料者参与和反馈机制，努力构建“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会化养老服务体系。
（6）建立完善整合照料的监督和激励机制。以“成本-收益”方法审视不同整合照料模型对资源使用的效果，用利益相关者视角测量照料的绩效，以实际效果给予照料者一定的激励。
（7）利用政策制定者、实践者和研究者之间的紧密联系构建有效的政策反馈机制，将一线工作者的实践经验纳入政策评估项目之中，不断探索整合照料的中国模式。
（8）探索为便利整合照料发挥积极作用的技术，尤其是电子信息技术，这对未来的整合照料至关重要（Lluch & Abadie, 2013）。
“整合照料”作为老龄政策新的发展方向，尽管其发展在世界范围内仍处起步探索阶段，但其系统性、连续性的照料优势，对我国制定新时期的老龄政策有重要借鉴意义。积极借鉴和吸收国外整合照料的经验，建立并发展具有中国特色的整合照料制度，将是今后我国完善老龄政策中的重要任务。
（来源：国家行政学院学报）
