去年在美国西雅图访问一家养老机构时，与一位机构管理者的谈话给我留下了深刻的印象。

　　这位管理者是一位50岁左右的黑人女性，她所供职的机构是一家专业理疗类型的养老院。当时，这位黑人女性问了我这样一个问题：“在中国，如果是一个穷人，妈妈得了阿尔茨海默症，谁来管她？”我回答：“一般的情况是全家人一块管患病的父母，有钱出钱，有力出力，很少有把父母送养老院完全交给他人照顾的。”她问：“那孩子们还能否继续工作？”我答：“有时候，一个老人生病，会把全家人拖得很累，甚至会有子女为了照顾老人辞去自己的工作。”

　　听到这儿，她惊讶地睁大眼睛，大幅度地摇着头说：“这实在不可思议！在美国，这种情况下会有很多选择，子女是没有义务必须去照护父母的，这个责任是要由政府来承担的。如果政府忽视了老人的权益，家人是可以向法院起诉的，子女要负的是监督政府尽职养老的义务而非直接照料父母的义务。”

　　介绍我来此访问的王家昆先生，赴美留学前曾是北京301医院的医生，后来到美国攻读了医学博士学位，并开了私人诊所，还在三家养老机构做了执业医生。说到子女义务问题，他介绍了亲身经历的一个案例。他有一位老年女性患者，认为去机构养老花钱很多，女儿工作又很差，老人就采取了家庭养老的方式。她女儿把工作辞掉了，专职照顾妈妈，但女儿不是因为尽义务，而是在权衡收入后所做的选择。政府要付给她照料母亲的工资，虽然工资不高，每小时15美元左右，但仍比她先前工作要拿得多些。“在美国，如果子女愿意照顾老人，政府会给钱让她去照顾。”王博士说，“但美国人认为，养老是政府的事情，子女应当有其社会功能。”

　　的确，中国的情形相反，被状告不尽赡养义务的往往是子女，而与政府无关。不能不说，这体现了文化价值观念上的巨大差异，这种差异背后，是社会道德框架和养老制度体系的不同。

 

 

　　美国养老产业非常发达，完全是在严格的制度保障下进行的。养老居住建筑和各类养老服务有机结合，已经全面覆盖了不同身体状况的老年人。从健康良好、能够生活自理，到虚弱多病、需要辅助生活，甚至到全程照顾陪伴，各阶段都有机构进行有针对性的服务，都有养老机构来兜底。可以说，老人们基本没有“老无所养”的担忧与恐慌。

　　在美期间，我走访了三家养老机构。走访后我有个很深的感受，那些养老机构的经营管理者们，最关心的往往不是钱和盈利问题，而是服务问题。他们几乎一致地认为，最大的挑战来自于能否保证每一个老人的安全，能否把服务做得尽善尽美。“只有提供最好的服务，才能避免损伤。”那位黑人女经理说，“如果有一个老人出现问题，机构就有可能面临被投诉或停业的风险。”
 

 

　　对此王博士非常认同，他说：“在美国养老行业，大家不会去比谁家的盈利能力强，比的是谁家的服务细节做得到位，比如一个行动不便的老人夜里要小便，按铃之后护士的反应时间是多久，这都体现着机构的服务质量和管理水平。”虽然不去攀比盈利，但事实上，美国的养老产业中良好的机构又都具有较好的盈利能力。

　　许多年来，美国养老产业呈现着社区化形态，养老社区机构作为一个产业能持续发展的重要原因，是在法律上有一套鼓励、监督机制来保证养老机构高质量的服务。该鼓励监督机制主要体现在两个方面：一方面，是政府对养老机构的直接监察监督。政府有一套科学完整和不断发展的评估体系，机构要不停地努力达标，否则就有被摘牌的风险。另一方面，具有相对独立的监察员体制。政府施行美国老人法，会拨款给监察员项目，由监察员和入住养老机构的老人直接沟通交流，来保护老人的合法权益，以及监督改善养老机构的服务质量。

　　王博士介绍说，对于养老产业，美国人认为这件事不是靠爱心去做的，而是要用制度去做。“你不符合制度，光有爱心也没用。服务和问题要靠制度解决，而不是用爱心解决。”他还介绍说，在美国如果老人对入住的养老机构服务质量不满意，一般来说先在养老机构内部寻求解决；如果仍不能满意，可以向监察员申诉。“一旦机构被投诉或被摘牌，就什么都没有了。在道德和权益面前，金钱会变得非常无力。”

　　目前，美国养老机构主要有独立生活社区、辅助生活社区和专业理疗养老等多种类型。在美国访问期间，我分别走访了这三种类型的养老机构。在不同类型的养老机构中，我亲眼目睹了不同健康阶段老人们的生活。

 

 

　　在西雅图，我遇到了事业有成的Mary女士，Mary从一对老年夫妇手中买下了一套不错的水景房。带我参观时她愉悦地说，早晨醒来，打开窗帘，第一眼就能目睹阳光洒在湖面的旖旎景色，心情会特别好。Mary还说，这种水边待卖的房子还有好几幢，原房产的拥有者都是事业比较成功、生活相对富裕的人士，他们在年轻时买下了这里的住房，幸福度过了人生的黄金岁月，到了晚年就卖掉房产，双双到养老机构去安度晚年了。

　　这是以房养老的一种形式：售房养老。当然，以房养老的形式是多种多样的，目前被许多美国人认为是最为有效的养老方式之一，其发展也比较成熟。其中，售房养老、倒按揭和租房养老是三种比较有代表性的方式。

　　第一种方式，售房养老。售房养老就是上面所说的通过出售住房进行养老的方式，所谓“60岁前人养房，60岁后房养人”正是这种方式的形象描述。也就是说，年轻时，人们通过储蓄存款、按揭贷款的形式购买了住宅，并在退休之前还清所有房款的本息，取得该住宅的全部产权。再在退休养老时，将该住宅的产权出售，依靠出售该住宅的余值来养度自己的余生，达到养老保障的目的。
 

 

　　第二种方式，倒按揭养老，这是以房养老中最为人所知、也是最复杂的一种形式。大致的历程是，年轻时贷款买房，老年时将房屋抵押给银行或保险公司，由上述机构支付养老费用，以保障晚年衣食无忧。这种倒按揭的养老模式在美国已有二三十年的经验，美国政府和一些金融机构向老年人推出了以房养老的倒按揭贷款，发放对象一般为62岁以上的老年人。据了解，美国倒按揭养老也有不同形式，有的需要政府担保后再由银行等机构办理，有的则不需要政府担保，直接由专门的金融机构办理；有的获贷款按月领取生活费后可继续长久地生活在自己的住房内，有的则要移出住房。每个人会根据自己不同的情形，来选择一种适合的方式。

　　第三种方式，是租房养老。据王博士介绍，许多美国老年人在退休前十几年时，就为了自己养老而购买了房产。到了退休时，有些人把房屋富余的部分出租给年轻人使用，利用年轻人支付的房租来保障自己退休后的生活品质。

　　当然，美国以房养老远不止这三种形式。实际上，以房养老实现了价值的流动，利用老人拥有的房产资源，为其在余存生命期间建立起了一笔长期、持续、稳定乃至延续终生的现金流入。当下的中国养老，也逐渐兴起了以房养老模式，在这方面可以借鉴美国养老产业的一些经验。

 

 

　　陈小姐50多岁就到了美国，如今虽已年逾八旬，她却不喜欢别人把她看作老人，不喜欢年轻人喊她“陈阿姨”、“陈奶奶”或“陈老”，而喜欢被唤作“陈小姐”。她的心态很年轻，常常会因女儿或年轻人对她的“过度”照顾而生气，觉得那是瞧不起她，能自己做的事她一定不求人。

　　如今，陈小姐居住在一个独立老年社区，她要自己在社区采买，要自己做饭，自己驾车出门，多年来她生活得非常愉快。陈小姐很好客，晚间总要叫人来家里打牌，免不了要为输赢而争吵，图的就是一个乐儿。

　　独立老年社区是有年龄限制的社区，是专门为那些喜欢参加社会活动、保持独立生活的老年人建立的。这种类型的老人社区通常由一些联排公寓或别墅构成，55岁以上才有资格购买并居住。这类养老社区通常拥有良好的娱乐活动场所，如高尔夫球场、网球场、游泳馆、健身房、棋牌室、桑拿房、图书馆等，社区还会经常组织老人们开展手工、演出等活动。这类社区建立的目的，就是希望给能够独立生活的老人们提供一个良好的社交娱乐平台，因此社区功能很强大。

　　陈小姐带我参观了她居住社区的会所，这里娱乐运动设施一应俱全。在参观过程中，我正赶上了社区老人们自编自演的音乐会，还赶上了老人们刚刚烤制出炉的小点心，一个老人端过一盘点心热情地叫我品尝。我切身感受到，在这个社区生活的老人们都很友善、喜欢交际。

　　与独立老年社区不同的是，辅助养老社区机构一般是针对那些半独立的老人，他们基本可以自理日常生活，也希望保持独立的生活习惯，但又因一些健忘、行动不便等老年问题而需人辅助生活。这种辅助养老机构的主要代表环境有老年公寓和老年聚集住宅两种，我到访的这家辅助养老机构是一幢老年公寓，老人住房大多就像是宾馆的标间一样，每层都有护士负责。
 

 

　　在辅助养老机构中，老人们多能独立活动，但衣食住行皆有人负责管理。机构为老年人提供房屋、就餐、清扫房间、交通、社会活动等便利服务，在楼门进出口设有关卡，平均居住期为2-3年。70多岁的Lily女士在一家辅助养老机构中已住了一年半，她因记性不好总忘记按时吃药，但总会有护士提醒她。

　　在辅助型养老中，有一种方式被王博士提及，是小型的家庭养老，这也是比较富裕的美国人喜欢的一种养老方式。他介绍说，所谓家庭养老，首先是规模不大，但服务一般很专业，几个老人得了差不多的病，比如都是中风或心脏病患者，他们可以同住一个别墅中，护理起来比较单一和专业化。“如果一个人身体功能很差，但家里很有钱，他就可以请医护人员专门到家里去服务。或者一个房子里五六个病情差不多、来自不同家庭的老人，大家一起请医护人员，每月3000-5000美元不等。”他说，“当然，这种形式也会考虑老人脾气性格等因素。”

　　在上述几类养老机构中，一旦老人有病要去医院，通常病愈后要再回到原住所。如果手术后需要康复，而原机构又无法实现，他可申请进入专业护理型养老机构，从而得到职业治疗师、营养师、心理师以及医护人员的帮助。目的是要这些人恢复到独立的功能状态，然后重新返回原社区。如果无法恢复原有功能，则可申请长期居留在理疗型养老机构。

 

 

　　王博士带我参观他所供职的一家专业理疗型养老机构时，我看到，楼道里坐轮椅的老人居多，他们有病在身需要医治，而且部分或全部生活都依赖专业人员护理，甚至需要24小时康复护理照料。在这类养老机构，有治疗和恢复设施、专业的医护人员，一般为集中住宿的形式，机构需为患病老人提供常规的医药监督和康复治疗，正是我们现在所说的“医养结合”。

　　在楼道行走时，一位女性老者吸引了我的目光，她坐在房间门口的轮椅上，头上戴了朵红花，将一个布娃娃抱在怀中，嘴里振振有词地说着什么。我路过时，她友好地将布娃娃给我，执意要我收下。由于有些紧张，我没有接过布娃娃，只是微笑着匆匆而过。走过之后，王博士才告诉我，那位老年女性患的是阿尔茨海默症，现在病情已经发展到了晚期。

　　我问王博士，这里的医疗费用一定很高，如果是一个穷人，能住进这种养老机构吗？他回答，当然可以。“在美国，一个人进入机构养老，是不论他的穷富的。政府要在90天之内，把他的所有资源都进行清点。如果他的所有资源都用完了，不足以支持他在养老机构的费用，政府会提供支持，以保证他所有的基本需求。”

　　我还提出了一些具体细节问题，王博士都一一做了回答。我问：“政府要清点的资源都包括什么？”他答：“包括他的退休金、保险金、房产等等，这些资源信息会在规定的时间内送达养老机构，养老机构会根据老人的资产情况进行计算，如果不够，机构会找政府去要。”我问：“作为老人本身，他对所去的养老机构能有自己的选择吗？”他答：“完全是自己的选择。但老人进入养老机构之前，需要社会工作者和个案管理者提供咨询和帮助，对家庭资产情况、老人的喜好、子女情况等，都有专门机构去核实考察。老人选择养老机构，就像我们选择一个房子一样，完全根据自己的需求和喜好。”

　　“对美国老人来说，不会有人评价自己入住的机构是高级还是低级，只有这个机构适合不适合我，我喜欢不喜欢。”王博士强调说，“一个人的财务状况是非常重要的，清楚自己的财务状况，就会有一个很清晰的养老计划。有钱他可能会提升品质，没钱他也能过上有尊严的老年生活。不同的养老机构，对待老人的方式，不是根据他有钱没钱，而是根据他的实际需求。”

　　通过半个月的走访，我对美国养老产业的认知虽然未必深刻，但一系列印象重重叠叠，最终让我得出这样的结论：在美国，一个老人一旦住进了机构，他就可以有钱没钱都“一直到老”了。