老与死，是终极的话题。但是如何养吾老，如何更好地为老人提供医疗，人们却充满了误区。中国正快速步入老龄化。经济学家早就预测，与日本和西欧不同，中国快速的老龄化将推动中国进入“未富先老”的困境。如何解决老龄化所带来的“老”与“病”的问题，成为横亘在中国政策制定者面前的重大议题。《经济学人·全球商业评论》七月刊登出一系列全球探讨老龄化与医疗改革的文章，希望能借他山之石，为中国的同样议题提出解答的思路。

 

 

　　先来看老龄化。

　　从美国到中国，许多社会都在老龄化，但日本最先步入。现在，有四分之一的日本人超过65岁；到2035年，这一比例将达到三分之一。老龄化会给社会带来什么样的变化？日本过去20年经济的发展是一个十分值得观察的案例。论者认为，日本的老龄化带来了持续通缩，有充分例证证明，随着社会老龄化和增长放缓，物价会下降。

　　但是，必须厘清什么是老龄化背后的关键推手，才能对老龄化给经济和社会带来的影响作出正确的预测。首先必须区分低出生率导致的老龄化和人口寿命延长带来的老龄化。出生率减低的主要影响是令税基缩小，劳动力占比下降。这或许会促使政府接受通胀以化解债务，维持偿付能力。而人口寿命增长会令领取退休金的老人增多，其愈加壮大的政治影响力将预示着更紧缩的货币政策，以防通胀蚕食储蓄。

　　日本在过去15年中出生率并没有下降，因此推动老龄化的主要推手是寿命的延长。如今日本的生育率接近2002年时预测的水平，但人口平均寿命却不断升高。促使日本持续通缩的是意料之外的人口长寿现象，而非简单的老龄化问题。此外，老年人投资的是国内的资产还是海外资产也很重要。当日本退休老人出售手中的海外股票和债券，把资金转回国内时，就会推动日元升值。这是截至2012年持续存在的一个问题，继而令进口成本下降，造成通缩压力。

　　什么是推动中国老龄化的主要推手？低生育率还是人口寿命的延长？人均寿命在中国也在不断提升。随着医疗技术的进步，这一趋势更加显著。相反，中国的生育率到底有多高（或者多低），却因为中国特有的计生法规和当前对是否放开二胎的讨论而变得扑朔迷离。如果假定中国的生育率在过去十年没有显著的变动，那么我们看待老龄化的视角也需要更多从人均寿命的增长来观察，给出的解决方案也将有很大的不同。

 

 

　　如果中国的老龄化背后的主要推手是人均寿命的增长。那么老龄社会所面临的医疗问题就将变得更加尖锐——不再是老年人占社会总人口的比例因为生育率低而增加，而是需要解决老年人口整体数量激增和持续医疗的问题。医改迫在眉睫。

　　医改的切入点很多，许多论者从如何提高医疗服务水平、提升效率、推进公平公正、减少贪腐的角度切入。我们则从经济学的角度去分析医改。所要问的第一个问题就是，当下的医疗成本是否合理？美国的医改给我们提供了一个值得借鉴的视角。

　　美国2010年通过的“平价医疗法案”（Affordable Care Act）即奥巴马医改，上周再度在美国最高法院挫败了保守派推翻它的企图，成为奥巴马任上所实现的最为进步的举措。奥巴马医改涵盖的内容很多，从让每个人都能拥有医疗保险，到逐步降低整体医疗费用，不一而足。从经济学的角度分析，奥巴马医改所提出的降低医疗成本的举措，十分值得我们学习。

　　首先，奥巴马医改力求将美国医疗体系中从“按服务项目收费”转向“按结果收费”，并设立一定的机制，鼓励医院通过流程创新来达到节约。

　　“按服务项目收费”模式在美国很普遍，也是中国医疗体系的常用方式。在这一模式下，医院和诊所按检查或治疗项目列支费用，而不考虑结果，这使医生有动力给患者安排昂贵而不必要的项目。奥巴马医改要求医院更多地按治疗结果收费。例如，对每一例成功的髋关节置换手术收取固定费用。此外，政府也对那些达到成本或绩效目标的服务商给予激励，并要求医院更为透明地披露价格。

　　大企业也在践行类似“以结果为导向”的医疗保障。沃尔玛就是一个很好的例子。它与美国几大医院的精益中心（Center of Excellence）签约，鼓励投保的员工在那里进行脊柱、心脏和移植等手术。原因很简单，这些被挑选的医院不仅仅为员工提供更好的治疗，也为沃尔玛省钱。沃尔玛所选择的三种手术是最昂贵的手术，价格动辄几万到几十万美元，且很容易发生感染，如果发生感染，则费用更高。这些精益中心通过流程创新大幅降低了感染率，且与沃尔玛签署了固定价格的治疗合同。

　　其二，奥巴马医改为整个医疗行业引入了竞争机制。其中既有保险公司之间的竞争：由政府设立医保的公共交易市场，引入竞争者；又有医院诊疗服务的竞争，以“结果导向”比拼单项病症的诊疗成本；还有医疗与诊疗市场开放所带来的差异化竞争，如鼓励小型诊所提供价格更低的治疗或者化验。

　　提供小病诊疗和简单检查的私人诊所正在美国兴起。这些诊所通常位于像CVS和沃尔格林（Walgreens）这样的零售药房内，配有高素质的护理人员。它们明码标价，诊治平价，服务快捷。沃尔格林和诊断技术公司Theranos建立了合作关系，只需要一小滴血就能为消费者提供一系列的检查。

　　大型医院面临被颠覆的局面，也积极着手削减成本。许多医院都意识到，如果坚持原来的高成本商业模式，一旦顾客们发现平价的替代选择一样很可靠，就有可能面临被取代的境地。伊利诺伊州的医院运营商Advocate Health Care就是动手最快的一个，它表示现在有三分之二的收入来自按价值付费的服务。

　　其三，可穿戴技术与物联网的发展让针对每个病患的小数据和针对广大人群的医疗大数据的分析和使用变得更为便捷。对医院和医疗保险机构而言，采用这些设备从患者实时采集数据并进行监测，节约成本更显著——通过及早介入治疗，它们可以节省大量医疗成本。在美国，1%的患者占了医疗支出的22.7%，尤其是慢性病。

　　Healthloop系统就是一个搜集病人“小数据”的案例，患者个人采集少量的信息并加以处理。医生可以通过电邮、短信或智能手机应用向患者询问病情，然后由软件衡量何时需要医生或护士介入照料。过程省时省力，得到患者喜爱。类似的“小数据”搜集与分析更随着可穿戴技术的发展而变得更吸引人。飞利浦正与欧洲一些医院合作研发一种家用设备，可以跟踪监测慢性阻塞性肺病患者的心率、血压、心率变化和睡眠模式。芝加哥一家创业公司PhysIQ也在做类似的研究，研发一款可测量呼吸频率和心率的胸带，用来监控心脏病患者的病情，在问题恶化前及时向医生通报。

　　将众多“小数据”集合起来，就可能成为可供挖掘的“大数据”。 许多人几乎时刻随身携带的智能电话及其他移动设备为此提供了可行之道。这些设备满载传感器，尤其是加速度计及GPS跟踪装置，能记录人们行动和锻炼的信息，而当这些数据能够与个人档案和医院数据库更好地互联互通时（也就是物联网的实践），对它们的分析能够变得更为有效，也可能带来更多医疗新知。苹果公司的HealthKit应用使设备连接、数据输入变得非常简便。在另一端，通过HealthKit，医院也可以更方便地把外来数据接入其IT系统。

 

 

　　老龄化带来的一面是社保与医疗的压力增加，另一方面也会带来一系列新产业的发展，被外界称为银发经济。同样，日本市场给予了我们不少的启示。

　　日本正成为向老年消费者销售产品的世界实验室。波士顿咨询公司的一项研究显示，日本老人的消费力超过了年轻人，目前占个人消费的五分之二。

　　许多最大的日本公司已经调整策略，进军银发经济。家电制造商松下推出了足部加热器和轻便吸尘器等一系列新产品。零售巨头及购物中心运营商永旺（Aeon）制定了“盛大一代”战略，从商场提供一站式医疗诊所，到店内指示更易阅读，形式多样。电子公司富士通的Raku Raku系列老人手机（Raku Raku的日语含义为“易用、舒适”）有较大的按钮和简化的功能，已经售出2000万部，正在进入欧洲。

　　当然，伴随老年人寿命延长，其健康状况也变得更好，出现所谓“五十是新三十”的“不服老”现象，针对老年人的营销也需要变得更为精明。日本的案例就显示出，发明一些老年人可能觉得有用的产品要比把这些产品推销给老年人更容易些。原因之一是老年消费者不喜欢别人提醒他们已经老了。

　　合编营销手册《银发市场现象》（The Silver Market Phenomenon）的弗洛里安科尔巴赫（Florian Kohlbacher）认为，相比于创造老年人专用的产品，设计出能跨越代际差异的产品往往效果更好。

　　老龄化也给保险公司提供了无限商机。随着亚洲人口日益老龄化和更加富裕，健康保险的需求将激增，而财富带来需要保障的财产。据波士顿咨询公司（BCG）预计，亚洲的中产阶级将从2009年的5.25亿人猛增至2030年的32亿。未来十年中，家庭财富将会翻番，从目前的81万亿美元上升到2025年的174万亿美元。由于预期寿命的增加，这里的退休大军将迅速壮大，尤其在中国（中国65岁以上的人口已达1.32亿）。富裕国家的疾病也在激增：据再保险公司瑞士再保险（Swiss Re）称，到2030年，世界上将有一半的新发癌症病例来自亚洲，心脏病等慢性非传染性疾病可能会占印度死亡人数的67%。