“十二五”以来，尤其是2013年以后，随着中国老龄化进程的不断加速，老年服务问题得到了国家的分外重视。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策，举行了第三十二次集体学习。在会上，主席指出：要 “落实支持养老服务业发展的政策措施” ，建立 “相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度” 。
此前，在2015年年底，我们接受了北京市老龄协会委托的、题为 “北京市长期照护保险制度研究” 的研究课题。在接受研究任务之后，我们即联合12位教授、研究员和老年服务机构管理者，组成了课题组。
北京市老龄协会提出的研究任务是： “北京市建立长期照护保险制度的路径选择” 。结合主席提出的 “长期照护保障制度” 的新概念，我们将研究目的调整为 “北京市建立长期照护保障制度的路径选择” ，并由此提出了两个研究问题：其一是如何通过 “相关保险和福利及救助相衔接” 的保障手段，来为筹措资金和提供服务；其二是 “十三五” 期间，如何在北京市创建长期照护保障制度的策略与步骤。
就研究方法而言，课题组主要采用了以文献研究为主要质性的研究方法，和以问卷调查为主的定量研究方法，而主要以后者为主。课题组从北京市老龄协会得到了 “2015年北京市城乡老年人口状况调查（以下简称 “2015年调查” ）” 的数据库。同时，课题组还于2016年4—6月，在用分层随机抽样的办法，对北京市三个区的504位老人，进行了问卷调查（以下简称 “2016年调查” ）。
在此基础上，课题组进行了研究报告的撰写。报告共分四个部分：
一、长期照护保障制度的概念框架和国际经验；
二．北京市建立长期照护保障制度的背景；
三、北京市老年人的长期照护需求；
四、关于建立北京市长期照护保障制度的建议。
以下分而述之：
一．长期照护保障制度的概念框架和国际经验
国际上， “长期照护” 和 “长期照护保险” 等概念非常流行。但现在主席提的是 “长期照护保障制度” ，怎么理解 “长期照护保障” ，落实主席的指示精神？为了进一步讨论在北京市如何建立这项社会保障制度，我们的报告，恐怕要从对这个新概念的内涵和外延作出界定开始。
1．长期照护保障制度是一个新概念
主席提出的 “长期照护保障制度” ，无疑是一个新概念。而且这个概念可能会涉及到社会保险、商业保险、社会福利、社会救助，这显然是一个有中国特色的新概念。
首先，我们应该注意到，主席的讲话，是在中共中央政治局，就人口老龄化的形势和对策举行的集体学习时发表的，并且与 “落实支持养老服务业发展的政策措施” 直接相关。因此，可以认为，主席提出的长期照护保障制度，主要是针对老年群体的。按国际经验，在老年群体中，长期照护主要针对的是 “失能老人” ，尤其是 “完全失能老人” 。
其次，我们也应该注意到，在主席讲话中，给这项制度加了一个定语，即 “相关保险和福利及救助相衔接的” 。对于这个定语，也许可以有两种理解：其一，把 “保险和福利及救助” 理解为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。
这就是说，长期照护保障制度，要兼顾资金保障和服务保障，是一个国内学术界常说的 “大保障” 概念。其二，把 “保险和福利及救助” 都理解为筹资手段，其中的 “保险” 可以是社会保险，也可以是商业保险。从筹资的角度看 “福利” ，则应该是社会津贴。因此，在实践中，长期照护保障制度的筹资模式，可能是 “混合式” 的。
根据以上的分析，并针对 “十二五” 以来中国实施老年服务的经验和教训，我们认为，长期照护保障应该是一个 “大保障” 的概念：
第一，使用 “保障” 一词，是要把用于筹资的保险、补贴等资金保障手段，和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段，放到同一个概念框架中，并实现无缝链接，使二者融为一体；
第二，在筹资方面，广开门路，社会保险、商业保险、政府补贴、社会救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以 “混合式” 的新模式，为不同收入水平的社会群体，设置目标一致而路径各异的资金筹措渠道；
第三，在服务方面，要着力引导老年服务机构将机构、社区、居家三个层面整合为一体，向 “中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区，惠至居家” 的方向发展；
第四，实现的 “大保障” 的组织保证，需要各相关政府部门，包括财政部、人力资源和社会保障部、民政部、卫生和计划生育委员会等通力合作，以求达致多方共赢。
2．长期照护的国际共识与相关经验
自从20世纪60年代以后，随着发达国家纷纷进入人口老龄化，包括医疗保险在内的医疗服务制度，感受到了从未有过的压力。有研究表明： “美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技术发展造成的费用增加，主要是由于人口老龄化。”
虽然坊间有传说，平均而言，一个人一生的医疗费用，70%是用在临终前的最后一个月。但是国际上有研究发现：所谓 “临终前的短期医疗费用” 大幅增加，实际上主要增加的是护理费用。
于是，发达国家从上个世纪80年代开始，便有针对性地将把政策视野聚焦到 “长期照护” （Long-term Care）。具体的政策思路是：首先将本应属于临床护士的工作，基础护理，亦即日常生活照料，从医疗服务中剥离出来；接下来，一部分非治疗性的护理和康复服务，也被从医疗服务中划分出来。
所谓 “非治疗性的护理和康复服务” ，是指其目标不是为了 “治愈” ，而是为了延缓老年人罹患的慢性病病情发展，并尽可能地维持老人生理机能和精神健康。将上述两项服务合并到一起，就是所谓的长期照护。
长期照护在日本被称为 “介护” —— 看护、照顾的意思。即一方面是在日常生活中提供衣食住行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。
在这里强调的是：介护是以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本的人权的尊重。其理由是：老年人的失能并非都是由疾病造成的，生理衰退和认知障碍，同样也会严重影响老年人的日常生活活动能力。
还需要强调一点，按照已经形成的国际惯例，很多国家会把长期照护归入社会服务的范畴。这表达了两层意思：其一，长期照护是由在社会服务领域专设的老年服务机构提供的，而不是医疗机构。
其二，在专业设置上，长期照护要与医疗服务，甚至与医院中的临床护理分离，自成一个独立的专业。按照国际经验，长期照护的专业团队由注册护士为首，主要包括护士、社会工作者、营养师、康复师和心理咨询师等构成，在一线为老人提供日常照护的是专门从事老年照护的服务人员。譬如日本的 “介护师” 和 “介护士” 。
将长期照护纳入社会服务的目的很明确，就是要降低服务成本。因为医疗服务通常被看成一种 “高门槛” 的专业服务，凡服务，只要沾上医疗的边，成本就上去了，全世界皆然。日本学者的研究指出：同样的照护服务，由老年服务机构提供，价格只是医院三1／7。
世界各国对长期照护的历史性选择表明，这项制度背后的理念，还有更为深远的内涵。丹麦在1982年提出了老年人医疗卫生和福利服务的三原则：“第一，人生自始至终的原则，第二，剩余能力发挥的原则；第三，尊重老龄者自我决定的原则。”
在国内，有研究者将其概括为 “连续性、自主性、自立性” 三原则。
其中的 “人生自始至终” 或 “连续性” 原则，主要就是目前谈论甚多的 “原址安老（Ageing in Place）” ，特别重视老年生活的人文环境，希望老人能在自己长期居住的住宅和社区中度过晚年。
其中的 “剩余能力发挥” 或 “自立性” 原则，是强调尽可能地保护和维持老人的自理能力，因此机能康复是长期照护服务的重要任务。
其中的 “尊重老龄者自我决定的原则” 或 “自主性” 原则，是强调需要什么服务，由谁来提供服务，在什么地方接受服务，等等，都应该由老人自己来作选择和决定。
这三大原则与如今联合国倡导的 “积极老龄化” 、“健康老龄化” 是一脉相承的，这些理念应该贯彻在长期照护服务和长期照护保险的设计中。
3．长期照护资金筹措的国际经验
对失能老人提供长期照护服务，显然是需要资金支持的，按照国际经验，大多数建立了相关制度的国家都采取了长期照护保险的筹资模式。经过几十年的努力，世界各国的长期照护保险逐渐形成了若干种不同的模式。
有研究以丹麦、美国、德国和日本为例，来讨论长期照护保险的各种模式。
研究指出：因资金来源不同，可分为保险型和福利型两大类。在上述四个国家中，丹麦属于 “福利型” ，财源是税金，由政府机构来实施；美国属于 “商业保险型” ，财源是保险费，由保险公司来经营；德国属于 “社会保险型” ，财源是保险费，但由政府机构来运营。
更值得我们关注的是日本的经验：在比较了各种模式的长处和缺陷之后，日本设计了一种新的模式，称为 “保险福利型” ，财源同时来自保险费和税金，由地方和基层的行政机构（市町村）来组织实施—— “到目前为止，只有日本才真正地建立了一个独立的介护体系。” 而其他三国的长期照护保险都带着更深的医疗保险的烙印：德国的长期照护保险，基本上是对医疗保险进行补充；丹麦的长期照护，则是是其社会福利服务的一部分；美国根本就没有全民医疗保险，长期照护保险自然也是商业保险。
具体而言，日本的长期照护保险，即介护保险，其特点是：
1、保险的对象明确限定为老年人，其他年龄段的社会成员，即使有照护的需要，也不包括在内。
2、筹资模式是 “保险＋福利” ，即保险支出一半来自政府财政，另一半来自保险费。公民从40岁才开始缴纳保险费。
3、保险直接向被确认有需要的公民提供照护服务，但有需要者也可以选择现金给付，但金额只有接受服务的费用的一半。
4、日本的长期照护服务目前主要由民间机构（NPO）来提供；包括居家服务和机构服务。
日本的经验中，最值得我们关注的是既学习世界各国的经验，但又根据日本的国情有所取舍和创新： “日本在构筑新制度的现阶段，可以对其他国家的做法进行研究，通过对先例的学习进一步吸收借鉴各自长处的基础上，建立起符合国情的介护保险制度” 。
二．北京市建立长期照护保障制度的背景
在讨论了长期照护保障制度的概念框架和国际经验之后，接下来，我们就要进入正题，开始讨论在北京市如何建立长期照护保障制度：首先，我们要研究长期照护保障制度与北京市的人口老龄化进程的关系。其次，在因人口老龄化引发的诸多次生问题中，与本课题关系密切的有二，分别发生在医疗保险领域和老年服务领域。
1．北京市人口老龄化形势严峻
“十二五” 以来，北京市的老龄工作取得了很大的成就。2015年，北京市市户籍人口平均期望寿命为81.95岁，已经达到了发达国家的水平。2015年北京市城乡老年人口状况调查中，有对老年人幸福感的调查，其中将近八成的老年人都对自己生活给予积极、肯定的评价。但是，老龄化进程的加速，仍然会对北京市的社会经济发展产生重大影响：
首先，据《北京市2015年暨 “十二五” 时期国民经济和社会发展统计公报》披露：在2015年北京市2170.5万常住人口中，60岁及以上的老年人口为340.5万人，所占的比重为15.7%。（作者按：《北京市2015年暨“十二五”时期国民经济和社会发展统计公报》，中国经济网（http://district.ce.cn/newarea/roll/201602/15/t20160215_8853650.shtml）。）
但若按户籍人口计算，2015年底，北京市60岁及以上户籍老年人口约315.0万，占总（户籍）人口的23.4%。（作者按：《北京老龄化程度高 平均每天多500名花甲老人》，北京，《新京报》2016年5月5日。）
以上数据说明：若以常住人口为统计口径，北京市的老龄化程度，要低于全国平均数0.8个百分点，仍处于轻度老龄化阶段；然而，若以户籍人口为统计口径，北京市的老龄化程度则要高于全国平均数6.9个百分点，进入了中度老龄化阶段。
其次，若看北京市 “80岁及以上” 的高龄老人，2015年为56.2万人，占北京市老年人口的17.8%；占北京市总人口数的2.6%。从整个 “十二五” 期间的变化看：2010年 “60岁及以上” 的户籍老人为235.0万人，2015年为313.4万人，增加了78.4万人；增长幅度为33.4%。同样在这两个时间点上， “80岁及以上” 的高龄老人人数，分别为35.1万人和56.2万人，在此5年间增加了21.1万人，增长幅度为60.1%。（作者按：《老年人口信息和老龄事业发展状况报告》（2010—2015），“首都之窗”网站（http:// zhengwu.beijing.gov.cn/tjxx/tjgb））
这也就是说，高龄老人的增长速度差不多要高出一倍。
再次，还须关注的是：2015年，在北京市常住的老年人口中，实际上94%都是户籍老人。以上所说的常住人口与户籍人口老龄化程度的差异，主要影响因素取决于 “15—59岁” 年龄段的人口规模。
“十二五”期间，北京市常住人口的增长幅度为10.7%，户籍人口则为6.6%，前者明显高于后者。然而，在政府严令限制外来人口的大趋势下， “15—59岁” 年龄段常住人口的增速正在逐年降低。因此，北京市人口老龄化的速度会因此而再次加速。
从以上对北京市老龄化进程的分析，可以引出另外两个特别需要关注的相关领域，即医疗保险和老年服务。
2．北京市医保基金回旋余地有限
北京市医疗保险的覆盖率非常高，三项制度（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）基本上都在97%以上。2015年，享受三项制度待遇的老年人中，城镇职工医保269.5万人，城镇居民医保19.8万人，新农合61.6万人。前者的比重为77%，后两者相加占23%。（作者按：《国家数据／城镇基本医疗保险》（http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103）和《国家数据／新型农村合作医疗》（http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103）。）
相应地，北京市卫生总费用增长速度，也呈现出高速增长的态势：2011年为977.26亿元，而到2014年则已增长到1594.64亿元。（作者按《北京市卫生事业发展统计公报》（2011—2014年），“首都之窗”网站（http://zhengwu.beijing.gov.cn/tjxx/tjgb/）。）四年间的涨幅为63.2%，高于同期全国平均涨幅17.3个百分点。（作者按：《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》（2011—2014年），卫计委网站，（http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/gongb/）。）
研究表明，当前北京市医疗保险基金十分紧张。原因有三：
一是北京市三项医保制度的待遇水平在全国都是最高的；
二是因为在个人账户上曾经实行了特殊政策（医保存折中的资金由参保人员自行支配，随时支取），以致医保基金积累甚少；
三是城镇职工医保基金的筹资来源仅为用人单位和劳动者个人缴纳（用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%，缴纳基本医疗保险费，职工按本人上一年月平均工资的2%，缴纳基本医疗保险费），回旋余地很小。
因此，北京市医疗保险基金分外脆弱。表现在实际工作中，一是医保基金曾出现赤字（虽然规模不大）。城镇职工医保在2012年，城镇居民医保和新农保在2013年都出现过当年收不抵支的情况。（作者按：《国家数据／城镇基本医疗保险》（http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103）和《国家数据／新型农村合作医疗》（http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103）。）
二是医保基金累计结余很低。北京市基本医疗保险基金2015年收入786.3亿元、支出719.4亿元亿元，当年结余66.9亿元，滚存结余294.0亿元。（作者按：《北京市卫生事业发展统计公报》（2015年），“首都之窗”网站（http://zhengwu.beijing.gov.cn/tjxx/tjgb/）。）根据国家人社部相关规定，基本医保基金累计结余，作为风险预警监测的关键指标，应保证不低于6至9个月的平均支付水平，按6个月计算，北京市医保基金至少应结余359.7亿元，现在有近65.7亿元的缺口。
以上的研究数据表明：为了应对人口老龄化的快速发展和缓解医疗保险的不堪重负，建立北京市长期照护保险制度势在必行，而且必须是一项与医疗保险分离的独立的社会保险制度。
3．北京市老年服务的有效需求不足
“十二五”期间，北京市老年服务机构的数量变动不大。从2011年到2014年增加了9个机构，增长幅度为2.2%。但是，老年服务床位数的增长幅度，还是非常可观，从2011年到2014年增加了39634张，增幅为56.8%，年平均增长18.9%。尤其是从2012到2014年，就增长了33207张，增幅为43.6%，年平均增长21.8%。其中，政府办机构的床位数增加了12979张，增幅为43.8%；社会办机构增加了20228张，增幅为43.5%。可见，在这两年中，上述三项数据几乎是同步增长。
但是，有研究表明：养老机构的入住率并不理想，平均仅40%。（作者按：《近八成养老机构建在五环外》，北京，《北京日报》2015年5月27日。）另据媒体披露，2015年，北京市公办养老机构共有床位28504张，入住的老人12488人，入住率为43.8%。
也有研究者对北京市362 所养老机构进行了调查，得出结论是：公办养老机构床位使用率的中位数是52.1%，民办养老机构是51.0%。“公办与民办养老机构之间，床位使用率无统计学差异”。（作者按：《北京市养老机构床位使用率现状调查》，北京，《中国护理管理》2015第7期。）
由此可见，北京市老年服务的供给侧近年来陷入了一个怪圈，或者说是恶性循环：一方面，官方报告宣称老年服务的床位仍然不够；另一方面， “十二五” 期间床位大量增加后却又空置近半。
如果究其原委，有研究指出：因为城六区住着全市2／3的老年人口，却只拥有全市1／3的公办养老床位；远郊区老年人口只占1／3，且入住需求低，但拥有的公办养老床位则占2／3，造成大量闲置。（作者按：《北京部分公办养老院入住仅1%》，北京，《北京商报》2016年2月1日。）
同时，北京市统计局发布的数据表明：城六区养老机构月均收费为3300元，远郊区月均收费为1800元，前者明显高于后者。从机构性质看，政府办养老机构月均收费2200元，社会办养老机构月均收费2700元，前者收费明显低于后者。（作者按：《北京养老机构整体入住率超六成，仅三成设在城区》，首都之窗（http://zhengwu.beijing.gov.cn/tjxx/tjfx/t1336926.htm）。）
但是，调查当年（2013年），北京市城镇职工养老保险金只有月平均2773元。因此，43.5%的被访者认为养老机构收费偏高，（作者按：《北京超8成老人不能承受养老机构收费》，北京，《北京晚报》2013年12月24日。）有效需求不足已经成为老年服务进一步发展的瓶颈。
小结
北京市人口老龄化进程已不可逆转。作为主要政策对象的户籍老人，尤其是高龄老人，增长的速度越来越快。这样的发展趋势，使医疗保险和老年服务负担日益加重，因此必须进行改革，即通过建立长期照护保障制度，包括建立和完善与失能老人长期照护相关的筹资制度和服务体系，并妥善地作出统筹安排。
