2018第二届中国居家养老论坛特邀国务院发展研究中心办公厅秘书处张力处长，作了《长护险如何带动居家养老供需端深刻变化》的主题演讲，经老友邦授权，将其演讲摘要整理，以飨业界同仁。

　　目前，我国居家养老服务业还处于起步阶段，而长期护理的需求则是随着老年人年龄的增长快速增加的。经我们研究发现，65岁以上老人的长期护理需求平均为13%，75岁到80岁以上，5人中就有1个人需要长期护理，80岁到90岁，两人中就有一个人有护理需求，90岁以上老人基本上都需要长期护理。而我们传统家庭对长期护理的需求是无法应对的。目前421小型化家庭的普遍性和独居、空巢老人的不断增加，导致家庭照顾负担系数不断增长。第六次全国人口普查时的数据显示，独居空巢家庭分别为1444万和1353万，这些都是需要长期护理的对象。长期护理险专业的推出，将会引来一个非常大的市场，一个非常大的改变，一个非常大的提升。今天我从四个方面与大家交流长期护理险的内容，即有共识、有预期、有难度、有准备。

 

 

　　目前业内人士普遍认为，加快构建长期护理险很必要、很重要也很紧迫。

　　1、人口结构快速老化。截止2017年底，我国65岁以上的老人已经接近1.6亿，60岁以上2.41亿，老人的规模非常巨大。

　　2、老龄化速度在不断的加快。据了解，西方国家的老龄化率从7~%达到14%，英国、西班牙用了40多年，法国用了一百年。而中国老龄化的速度非常快，到达这个程度预计仅只需要20多年。

　　3、老龄化人口急剧的增加。预计到2030年，可能会出现目之所及都是老年人的景象，届时，将存在一个巨大的长期护理需求。况且，我国的失能、半失能老人的基数大、增长快。

　　截止2016年，失能半失能已经达到4063万，预计2030年将达到6000多万，且将近一半患有各种慢性病，他们是长期护理的一个巨大需求人群，长期护理险的重点保障对象。

　　4、从目前情况来看，对于长期护理，无论医保资源、社会救助、高龄补贴还是其他社会政策都难以覆盖。

 

 

　　我们对长期护理险有一个比较大的预期，它的影响力是全方位的，必将带来居家养老服务产业的深刻变革。

　　1、 养老理念和模式会发生重大的改变。

　　.传统家庭养老的“家”是一个伦理概念，主要是指家人。而现在所说的居家养老的“家”是一个空间场所，主要是指承担老人生活起居的空间场所，它实际上是一个护理责任的转移，尤其是长期护理责任从家人转移到制度化的社会责任，这一变化将带来社会的一个深刻变革，甚至会对社会文化发生重大改变。

　　虽然西方不提倡养儿防老，但在此之前也强调对老人的护理是家人的责任，而长期护理险之后这个家庭责任就被转移了。日本在法律上已经去掉“子女有赡养老人义务”这个条款。所以长期护理险对社会的改变是非常重要的。

　　中国老年人是非常节俭的，让他自己花钱护理的时候，他们通常忍着、省着，即尽量少花钱。 但有了长护险待遇之后，有需求有保障，老人去享受服务的积极性就会大大提高。

　　另外，将照护责任制度化改变为社会责任之后，对这些421家庭中的年轻人来说也是一个解放，这就是文化观念的改变。

 

　　2、 长期护理险将零碎的养老产业市场变成整体的市场。

　　一般居家养老服务企业布局布点规划时，都要对地方政府财力、政府购买服务能力、老人经济状况及健康意识等进行市场评估。

　　大家看到，一二线城市的养老服务机构很多，三四线城市比较少，为什么？因为这个市场是个零碎的，在我们的养老护理险落地之后，它就会变成一个全民的、整体的市场，到那个时候，企业不需要去比较这些，您只要按照长期护理的要求和标准去做，根据你所服务区域的人口结构和失能老人、半失能老人的状况以及患病情况，对自己的业务空间、利润空间、增长空间、市场规模做出规划，这就会形成一个非常稳定、非常明确的市场。

　　当然，也还有一些企业可能对护理险这块市场不一定看得上，奉劝大家千万不要这么看。护理险推出之后，不仅护理的市场规模非常大，而且是一块稳定的业务，更重要的是这块业务还是一份资质，具备承接长期护理险资质的机构，在能力上是被政府认可的，老人选择服务时更容易信赖这样企业。

　　从15个试点城市来看，这两年发展也非常巨大。我们假设按照现在参加了城镇养老医疗保险的人数6.6亿来算，开始建立长期护理险制度，那么到2030年，照护服务市场规模有望增长到27000亿元。

　　长护险的推出，将促使居家养老服务产业完成从零碎市场到整体市场的转变。

 

　　3、长期护理险，还会带来政府服务角色的转变。

　　以前养老服务事业基本上是政府自己在干，政府自己建养老院并进行服务。长期护理险通过旺盛的社会需求，培育撬动一个巨大的长期护理市场，从而涌现出更多的做市场的建议者和维护者，政府则只需要去出政策、法规、标准监督，做好服务，逐渐转变为营造—建立—引导市场的角色。

 

 

　　长期护理险试点已经两年了，各地做法不一，但很多基础性原则性的东西尚未形成统一意见。这是一个庞大的系统工程，要解决的问题还很多，要走的路还比较长。

　　1、从政策的供给方来看，长期护理险不管是顶层设计还是各个环节基础都还非常薄弱。从整体顶层设计上看，长期护理险模式怎么设计？是社保险还是商业险，还是说二者结合？如果是商业险比较简单，交给市场去做就是了，跟美国一样。但是，中国是一个政府承担无限责任的国家，长护险从社会保险的角度来起步一般比较容易。同时，中国的市场是有魅力的，就是说我们在做政策性保险的同时，肯定会有商业公司跟进去做。就跟大家来交强险一样，买了“交强险”，还会在商业公司买“三责险”，有钱的人还会给自己购买增加附加值的服务。所以对于从业者来说也是两块业务。

　　2、关于保险责任问题，即长护险具体由哪一级政府来做，这一原则问题现在还没有定论。因为层次太高了做不到，太低了没有意义。太高，它涉及到一个统筹的问题，如果是市一级的统筹，那么因为大家的缴费基数是不一样的，享受的服务和标准也是不一样的，因为各地方的经济差异很大，你不可能让偏远地区的人跟北京一样的缴费、享受一样的服务。但是，如果层次太低，北京的东城西城都不一样的话，我从东城搬到西城区享受服务和保险待遇给付，这些统筹转接怎么办？ 也解决不了。

　　3、关于保险对象的选择、筹资方式、给付机制等一些具体环节等，还有很多问题。参考别的国家一些做法我们看到，各个国家都有一个比较适合自己国情的模式。美国是经济自由市场的模式代表；像欧洲、日本、韩国都是比较强的政府干预的模式，强调的是政府的责任。所以可以说没有好坏之分，关键是要适合自己国家的国情。中国的问题要比他们复杂得多。经对部分地区的试点分析，除上海、北京的海淀外，被保险对象基本上都只是覆盖城镇职工。因为如果要实现农村的覆盖，目前技术上还有很多难度。长期护理险试点地区的资金来源，基本上是从医保基金的结余划拨，个人缴费的很少，即便是像北京海淀那样，明确个人缴费的，政府也从区级财政支付20%，乡镇还有每年120块钱补贴。所以，这一块跟西方目前的成熟模式还是没有可比性。

　　4、具体环节中的评价体系问题，很重要但没有解决。评估这是长期护理险开展的一个实施基础。这里面涉及到谁来评，才能体现公平公正；怎么评才是科学而合理的，评价的程序和工具是怎样，评价结果怎么用，才能体现实用高效。大家看到我们试点地区的一些评价，实际上没有统一标准内容的，有长护险管理机构来评的，有第三方机构来评的，看似可以体现一个中立的公平，但是由谁来监督和制约第三方机构又是一个新的问题。还有一个更重要的问题是评价结果怎么用？清楚他需要的护理是哪个等级，但怎么解决？直接给钱，钱并不一定能用在他真正需要的护理上。这就需要根据老人的身体机能评定出一个专业护理级别，确定享受哪些服务是在保险待遇之内可以报销，形成一个完整的链条，以此确保老人能享受到最为需要的服务，而这方面我们还存有缺失。所以从政府政策的供给方来看，我们还有很长的路要走。 我们现有的服务能力和服务水平还难以达到长护险的要求，包括硬件资源短缺，配置资源不均、服务能力不强，水平较低。

　　1、服务能力与水平的供给还不能满足长护险的要求。我们知道不管哪个产业发展初期都有一个需求急剧的上升期，尤其是像长护险推出之后带来的老年护理需求的急剧上升。此时，只要你只要能抓住需求，基本服务品质有保证，躺着就能挣到钱。但是等这个行业慢慢的进入平稳期之后，服务水平，服务能力体现出竞争了，这个时候就会出现一些企业被逐步淘汰，被市场请出局。这是第一大的规律。

　　2、从我们的服务对象来讲，目前服务的还是低龄健康状况比较好的老年人居多，真正高龄、卧床、失能、失智、身体状况比较差的老年人还是比较少，所以业务较为同质化。

　　3、从服务产品上讲，我们对认知障碍的患者，专业康复训练、临终关怀等趋势特点非常明确，这一块需求将会非常大，但是专业性要求很高，技术难度较高的服务市场相对还是一个空白，目前刚起步，这个业务在长护险里相对是一块高利润区域，但是目前还不成熟。

　　4、关于服务风险方面，目前是单纯提供生活支援的服务比较多，少数机构还提供一些鼻饲、插管、注射等涉及医疗范畴的服务业务，实际上存在很大的风险。医和护是需要严格区分的，从事医疗护理的可以从事支援生活服务，但是单纯从事生活支援服务的，绝对不能从事医疗护理，需要有严格的责任界定区分，才能规避这些风险。另外，居家养老服务的信息化，智能化还处于起步阶段。大家的探索多集中在终端，数据整合做的较少。在数据的应用方面，目前还是短板。目前，老人对服务需求的差异化也增加了长护险的顾虑，区域不平衡、城乡不平衡特点较为显著，这给长护险的建立实施增加了难度。我们目前社保还没有完全统一，而且长护险跟普通社保最大的区别是，社保缴纳是有阶段性的，到60岁或者65岁之后就可以不交。而长护险是要终身交的，退休后需要从退休金里面扣的，个人是一个绝对大的主体，所以身份的差异、观念的改进也是一个难度。所以从长护险制度设计上就要考虑个人支付保险费的比例，不能造成过度顾虑。

 

 

　　虽然路还比较长，但我们正在快速的推进，在顶层设计上十三五期间也会要出台相应的政策，所以要抓住十三五的窗口期。相较发达国家，当前及今后一段时间，特别“十三五”期间内，虽然我国老龄化程度不断加深的，但劳动年龄人口依然比较充足，全社会抚养负担相对不太重，同时经济进入新常态后继续保持中高速的增长，全面小康即将顺利实现，为加大居家养老服务等民生领域的投入奠定了较扎实的财力支撑和物质基础。也为我们在人口老龄化程度进一步加剧、健康养老供给矛盾大规模爆发前抓紧制定和推出长护险等制度改革赢得了一个难得的“窗口期”，但时间不会太长。

　　所以对于政府来说，在窗口期主要是做好一些环境建设物质准备，一个是抓紧补齐硬实力短板，最主要是硬件方面，设施、岗位等。

　　关于适老化改造。大部分西方国家的长护险是包括适老化改造的，家里的适老化改造可以从护理险里面去申请报销的。但我们肯定做不到，我们现在还是主要侧重于保障重度失能者，把适老化改造纳入长护险肯定不现实。

　　但是这个政府必须做，没法纳入长护险保障但可以设立专门基金或补助，像北京老旧楼房加装电梯进行适老化改造，以及符合条件的家庭安装适老化设施，做的时候可以申请补贴。

　　加快推进软环境建设，包括相关法律法规建设、标准体系、监督监管人才建设。提升智能化、信息化水平，政府的很多数据可能会进一步向大家开放，政府的数据它是一个明确的市场预期的引导，有了这些数据大家就心里有底知道你该开展什么业务。对从业者来讲，我觉得最重要的有三点。前提是看准形势，明晰政策方向。政策的调整方向就是产业的引导方向，长护险尤其如此。比如说，现在居家养老市场上从事低端的生活支援服务同质化现象较为严重，那么下一步政府有可能会在提升标准、降低服务价格、控制利润率。

　　政府会通过标准去引导需要发展的一些方向和服务门类，所以这个时候大家去认清政策的方向。第二个核心是要苦练内功，加强能力建设。大家一定要注意标准化基础服务能力，确保能取得长护险资质及获取平均利润。差异化的增值服务能力才是大家做大做强的一个根本。另外要有专业化和排他性的思维能力，例如康复训练、认知症，失能失智、临终关怀、精神慰藉等专业性较强的业务才是竞争中胜出的核心能力。信息化、智慧化的服务能力，是机遇和挑战并存的。从机遇来讲，它可以解决人力资源不足、服务标准差异以及规模经济的问题。

　　但挑战也很明显，除了技术实力不足导致效率低下，竞争压力外，因为一旦智慧化信息化在长护险领域得到推广和普及之后，监管机构在后台对企业的服务更加精准核查、监管，这对企业的服务标准、能力提出很大的挑战，很大程度杜绝了弄虚作假的问题。最后一个就是在产业发展初期，大家需要抱团取暖，促进共享共荣，一起把居家养老服务的事做好。