【导读】 北京每四年做一次老年状况普查，近三次普查中，全市不能自理的老年人基本上都占到大约5%左右，这就是为什么北京确定“9064”养老模式的原因，其中“4”要进行养老机构床位，这将近30万人是我们最为关注也最急需解决的养老群体，这部分多是半自理和不能自理的老人。

 

　　判断老年人的自理程度，需要判断能不能吃饭？能不能洗澡？能不能上厕所？能不能在室内移动等六个方面，其中有两项就有轻度失能，有三到四项就中度失能，有五六项就是重度失能。目前全市处于不能自理状态的老年人比例大约2%，这六七万人是真正最困难的老人。

　　我们注意到，全市有三分之一的老年人表示愿意入住养老机构。我们曾经做过测算，一个真正失能的老年人，最后决定住养老机构，基本上要给这个养老机构平均打23次电话，打完23次电话之后决定入住了，基本上还要打7—9次电话，落实一系列的细节问题，最后才入住到养老机构。

　　影响老年人入住养老机构最主要的因素是什么呢，是钱。当今的老年人认为自己能承担的费用是2000—3000元之间，他们的退休收入平均在2700元左右，但是现在养老机构平均的费用多数超过3000元，这可以解释为什么现在有50%空置率，有一部分是想住，但觉得自己的钱还不够，或者你的价格还没有降到我愿意选择的空间。但是养老机构又有一些不可突破的成本限制，不提高价格就赔钱。

　　现在北京的养老机构床位三分之二在六环以外，三分之一在六环以内。三分之二的老年人基本上在六环以内居住，三分之一的老年人住在六环以外，这形成分配的不均衡。养老机构建设中很重要的一个成本就是土地成本，土地的成本在东城、西城的土地成本一定很高，所以自然就要选择相应成本低的地方进行建设，在后续折旧的时候，能够比较快地实现盈利的基本正常轨道。这就是市场的选择，怎么解决这个问题，我们后期要做更深入研究。

 

 

　　全市有1.34%老年人认为自己经济状况非常困难。全市五分之一的老年人都上网，2.83%的老年人经常感到孤独，怎么让他们不孤独，除了常回家看看，可能是社会更多关注和让他们真正回归社会，参与到社会生活中。北京老年人幸福感排序，是我们共同努力的结果，每个家庭子女们，亲属们共同努力，也包括社区、居委会，也包括社会组织、政府部门，但是也包括每个老年人自己的自我判断，当然我们一定会看到里面比较不幸福和非常不幸福还是有将近2%左右。2%也相当于有六七万人，自身感觉不舒服。

　　怎么看这些数据？一餐平均数的后面看冷暖，一餐20元这是平均数，还有相当一部分老年人一餐不到20元，反过来在农村的老人一餐的数据是一块钱、三块钱，在有一些远郊区县这样的数据是存在的。甚至加上他们自己种的菜地，打的粮食，他们在这方面的支出非常少。所以平均数后面一定要看到不同的冷暖。

　　另外大家看到老年人群体状况需求是复杂、多变的，需要分类分层，精准服务，精细服务，动态实施。大家去养老机构会看到，现在很多养老机构很像宾馆，两人间，里面也放一台电视，两张床，加一个卫生间，客厅非常小，公共空间几乎没有，他就像一个宾馆，或者像一个疗养院，不是养老院。后来逐渐认识到养老机构应该是这样的布局，睡觉的房间越小越好。为什么？老年人有一种天生的孤寂感，不希望自己的空间非常大，会感到更多内心的恐惧。睡觉的房间小，那卫生间怎么样？卫生间最好不要跟洗澡放在一起，因为老年人洗澡是风险性很高的场所和领域，最好是可控、或者别人随时提供帮助的角度提供。所以他应该相对更集中设置。

　　老年人入住之后，希望他们都在屋子里吗？不是，希望大家有一个公共空间，有自己的生活。有一个主题的养老机构，在那儿有一亩三分地，专门种西红柿，所以养老服务的系统工程就在这里。

 

 

　　怎么理解家里的老年人，如何读懂老年人？世界卫生组织认为，很多关于老年人的常见观念和主观臆断都起源于过时的陈规旧习，现在的养老机构就像疗养院，而不是针对失能老年人的机构，是由于过时的思维，没有针对他们设计相应的服务。

　　不少朋友包括我自己的家人，当他们退休的那一天好象骤然变老了。好像被别人暗示你是一个老年人，但是和老龄化相关联的失能和一个人的实际年龄不是密切相关的。换句话说，老不老，一个是心态老没老，不同的发展状况和生活环境、生活习惯也决定了你是不是真正面临失能状况。

　　老年人面临很多健康问题，但是并不是我们就没有办法相对自理和独立。独立是非常重要的，自理是每个老年人真正内心的追求。

　　在日常观念中，所谓孝顺子女就是让自己家里的老年人别干活了，你不用去做饭，就享受，我养着你。但是这个“孝顺”的背后是对老年人的歧视和不理解，带来是真正让老年人不去通过自理做尚能做的劳动，老化的程度就加速。

　　我家里有一个“实验室”，家里有一个93岁的女性老年人，有一个95岁的男性老年人。他们有截然相反的状况，男性老年人后来确确实实照顾不上，护工给他喂饭，前一段时间他得了肺炎，原因是自己的吞咽能力有问题，把饭吸到气管里，最后造成肺炎。在咽部有凹槽，可以看到吃饭的残渣和药片，是由于喂饭，失去吞咽能力。相反我家的女性老年人坚持自己吃饭，因此从来没有这种情况，虽然吃顿饭得给她热两到三遍，但是她反而感觉自己还挺能干。而那位男性老年人渐渐变得很木讷，渐渐开始不关注身边的社会。

 

 

　　很多老年人会跟我调侃，居家养老，就是天天居家，你不管我们了。实际上居家恰恰区别于原来的家庭养老。靠家庭养老，这部分依然是我们的基础，也是居家养老的基础。但是现在一个家庭就2.45个人，更多是依靠社会化的养老服务体系来支撑居家养老，这实际上是我们最重要要解决的问题。这里面的居家包括社区在内，是我们的重中之重。

　　我们也有一些人说“9064”，90%在居家养老，6%在社区养老，4%在机构养老。有人说我穷呀，只能选择居家养老。我想澄清一个问题，无论居家、社区还是机构，不是你选择的，是每个人基本上必经的三个阶段。现在的方向是，希望你的把绝大部分时间是在居家环境中，你的床边上就能提供你所需要的养老服务。但是当你床边的服务不能解决你的失能，机构养老就是最后阶段当中需要的内容。所以跟贫富没有直接关系，是我们每个人每个人必经三个阶段。

　　北京真正住在养老机构的人不过1%，即使今后逐渐到2%、3%，绝大部分的时间实际上还是在居家养老中。所以居家养老不是选择的问题，是自然的过程。不同的人当他需求的时候都给大家提供相应的服务，这需要我们共同努力解决。

　　这些年通过实践发现一个问题，养老服务这个事家庭担不起，子女精力有限，很难多帮父母一把，养老是专业的事。很多老年人容易摔跤，是因为脑部的疾病造成肌肉没有力量，在行走过程中随时都因为脚的问题会带来自己的磕绊。如果做一个塑料的垫板放在脚跟，就可以减少摔倒。这是专业的方式。

　　从这个角度来讲，我们需要专业的知识，家庭缺少专业的能力做不到，政府也包不起。这些年也在跟大家不断沟通，政府到底应该做一些什么，政府确实愿意为老百姓做事，但是有的时候把手伸长了，把应该家庭做的事做进去了，政府也不可能包起每个人、每个家庭的养老问题。很多企业很早就进入养老服务，但是他们做着做着就抽身而去，或者硬撑着，最后从营运模式上，营运成本上很难承受。所以一定是家庭、企业、社会和政府所有的主体共同参与形成合力才能解决养老问题。

 

 

　　以前对康复和护理相对边缘化，现在人力社保部门和卫生部门都在加强对康复这些领域的梳理。现在全市护理院仅仅有两家。但是苏州一个小小的古城，这个城市护理院有40多家，就是在医保政策上做出重大的调整。希望北京今后有更多护理和康复的服务支持这方面的需求。

　　医疗是高价位高水平的领域，中医是重要的方向，今年在六个区将近100多个社区正在建设社区层面的中医药社区健康站，提供相应的支持和服务。

　　我们还需要建立起真正的服务队伍，核心是变成一个职业，现在我们正在做职业设计。从养老护理员这样一个工种，从公众拓展到居家，从初级、中级、高级护理员想增加到护理师、高级护理师。这些年来我们做的一件事是“三网一卡”。一个网就是养老照料中心和养老服务驿站逐渐把它建设成为老年人身边、周边、床位照护的平台体系。同时把全市22家老年病医院和社区卫生服务中心和身边逐渐建立起来的康复院形成康复互利的网络。把身边社区小超市和服务网点，通过加装针对老年人服务的内容，为老年人提供专门的服务和专供服务。

 

 

　　一对一的服务往往会出现疲惫，随时都可能发生问题。但是三班倒的养老机构就面临着护理成本相应增加的情况。所以我们在选养老机构的时候，不要被一开始的综合价格吓回来，一定要问价格后面是什么样的服务，服务后面是什么样的模式，那样才真正给老年人带来切实的、体贴的、合适的服务。我们选养老机构的时候，也有一部分决定条件是离我们家远或近，远和近对于真正入住里面的老年人来讲已经不是什么问题，他恰恰是子女的问题。为了给老年人选择更物美价廉、合适而且相应的服务能力、水平更高的养老机构，实际上自己所要多跑的那两步路可以忽略不计。但是选择的时候常常把一个礼拜去一次或者一个月去一次探视时的交通里程作为一个前提，摆在前面，这是选择的时候经常不小心走进的误区。

　　我们也提到，比如说老年人嫌贵不去住，护理员嫌钱少不去干。今后不是怕没有养老机构床位，软硬件的建设随着社会的关注和支持，一定是做得越来越好。我们的软肋是什么，是今后10年、15年之后，谁来帮助我们度过失能阶段。不要因为我们在海淀区，就认为机器人能帮助我们度过失能阶段，机器人能够降低服务人员的劳动强度，能够提高服务效率，但是替代不了人对人的服务。

　　我们现在的养老护理员流动的速率很快，每年40%以上的护理员进进出出。全市6000多养老护理员，将近40万的家政服务员，将近小十万的护工，这是老年人需要面对的我们身边的护理者、服务者，而这些人他们的后代子女不愿意从事这样的工作。怎么把护理工作变成体面的职业是一个重点。

 

 

　　医养结合的重点解决什么？一个是上门入户提供医疗服务问题。

　　原来的难点和焦点无非有这么几个，一个是法律上有一些障碍，因为每一个大夫或者护士他们提供服务是有明确的地点，跟他注册的地点必须紧密相关，上你家里提供服务，没有在注册地点就成为法律障碍，现在要通过法律解决。包括签约家庭病床、签约家庭医生这就是现在要做的。很多老年人提出输液跑很远，还有交叉感染问题，能不能就近在家里提供输液的服务，输液也是高风险的医疗行为，现在正在把输液当中不同情况，风险度相对低点的内容梳理出来，也可以应用在这个层面。

　　另外就是支付，在家里接受医疗服务能不能走医保，现在人力社保部门正在梳理所有在家中能够提供的医疗服务标准和相应支付条件，包括监管的措施，今后这些内容都可在家里提供服务，然后同时支付相应的医保。

　　医养结合一定不会光是养老机构跟医疗机构的结合问题，医养结合还要关注上门和就近提供服务的问题，还要从长远角度考虑和判断医养结合的发展。根本的一点在医疗机构、养老机构，居家三者之间现在有空白的领域，现在所有做努力的工作在空白的连接线上能够切实变成满足的过程。因此有很多细节的内容要做，比如紧急医疗的康复转诊问题就需要做更多的努力。在转诊的过程中，协和医院做过一个调研和判断，对于很多术后脑卒中骨折等病人出院以后两三个月，如果有专业的康复指导和相应的服务，他们将减少40%再次住院的概率。所以医养结合一定是非常细的问题。

 

 

　　我们也说到托老所，主要问题是日间照料的理解还没有真正聚焦到半失能和失能老年人当中，没有解决最刚性的需求，所以工作的付出都是免费。免费的概念是我们特别纠结的一件事情，费用体现的是它的价值，什么都免费也就没有了价值。如果你得到了别人的帮助，通过服务，通过产品得到别人的付出，你就要给别人相应的回报，这是太正常不过的事情。但是从这个事情来讲，我们在这个层面就面临着需要用一个更加正常的观点看待这样一个问题，我们现在在市场中，一定要从市场的角度考虑正常的成本，正常的竞争，正常的支付，而不能简单考虑都是免费的问题。包括政府包的事，政府的钱来自哪里？来自于每个纳税人。因此政府的作用一定不是完全的把这个事情包起来，而是把这笔钱好钢用在刀刃上，最好有一个撬杠，四两拨千斤，那是我们最需要的。

　　托老所的建立通过这几年的摸索，有几个事，在今年要建养老驿站中都要进行相应的变化。一是有运营的主体，在工商做了相应的注册，这就有市场主体的地位。二是最大那部分成本，不论是建设还是租过来的费用，政府把所有的驿站定位为，由各级政府部门无偿提供给养老服务的运营者来做好相应的服务供给，政府供给好相应的政策，一大块成本就降下来了。在这样的情况下要求他给我们的老年人，尤其是失能老年人提供低偿服务，让这些服务机构做强做大，持续发展起来。只有这样，等我们需要的时候才能拥有这样的服务。

　　同时让这些托老所和驿站寻找更新的方式，比如连锁化经营。现在满大街的如家就是基本的概念，就是通过比较集聚的资本，把这些设施和中小型的酒店收过来做相应的定位，关键是用专门能够善于做酒店管理的团队运营，使它能够做得越来越专业。现在常说的话，专业的人做专业的事，也要培养一批能做好养老驿站和机构的养老团队运营和管理养老服务机构，这实际上就是我们在托老所螺旋式上升沉与浮的变化当中，摆脱历史局限，做尝试和突破的地方。

 

 

　　疏解在我们来讲是两个方面的内容，把服务从京津冀更广阔的空间选择，可以理解为服务的均衡化问题。还有从资源角度来讲，能够让更多的优质资源带动或者通过产业的调整去变化，这在养老服务里并不带有这样的疏解，我们对养老服务需要更多加强和完善的内容。从养老服务业的角度，从老龄产业角度来讲，没有一个产业疏解的要求。在这里也请大家切实把心放回肚子里。

　　未来，我们在京津冀大背景下，无论是京津冀三地的协同，还是非首都功能的疏解，都会为北京的老年人用更多可以自我选择的可能，我们的养老服务供给会越来越丰富，而且越来越便利。