【摘要】：随着人口老龄化的不断发展和护理需求的日益增长，中国建立长期护理保险制度的必要性也日益增强。中国未来的长期护理保险制度应该是一个统一的福利性、普惠性、强制性社会保障制度，旨在为国民提供标准化的基本护理保障。应该以各类医疗保险参保人群作为长期护理保险制度的覆盖人群；建议建立政府补贴、保险缴费和使用者负担三源合一的筹资机制；建立全国统一的护理需求分级和评估制度；实施实物支付、现金支付和混合支付相结合的保险给付。“十三五”时期是中国建立长期护理保险制度的合适时机。
 
　　长期护理保险是指为那些因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力从而需要长期照护的人提供护理费用或护理服务的保险。由于长期护理服务的使用者主要是老年人，因此，建立长期护理保险制度已经成为一些国家和地区应对人口老龄化的重要措施之一。目前，荷兰、德国、以色列、日本、韩国等已经建立了不同形式的社会长期护理保险制度，美国等则发展了长期护理的商业保险模式。在我国的山东青岛、东营等地也已开始了社会保险性质的长期医疗护理保险制度试点，一些人寿保险公司也纷纷推出了长期护理保险的商业险种。但总体而言，当前我国的长期护理保险仍然处于起步阶段。
　　学者们对中国长期护理保险制度问题进行了诸多探讨。一些研究重点介绍了荷兰（伍江等，2012）、德国（何林广等，2006）、日本（出和晓子，2009）、韩国（卢法来等，2012）等国家的长期护理保险制度及其对中国的启示。一些研究还比较了不同国家如德日（戴卫东，2007）、美德日（胡宏伟等，2013）、日韩（高春兰等，2013）长期护理保险制度的异同。关于中国建立长期护理保险制度问题，荆涛（2010）提出了一个“三步走”的路线图，建议现阶段采用商业保险模式；戴卫东（2011）则认为，建立社会长期护理保险制度是最佳选择，并主张先行试点，同时对护理保险制度的覆盖对象、筹资与支付、服务方式与内容、服务提供机构等问题进行了探讨；张瑞（2012）也进行了类似的探讨。从中国目前的形势看，商业保险发展并不理想，不能满足不断增长的养老护理需求，必须考虑建设社会护理保险制度。但当前学界对护理保险制度的覆盖人群、受益对象、筹资模式等问题的探讨研究仍有待进一步深入。为此，本文将在总结国际经验的基础上，对中国建立长期护理保险制度的必要性、基本特征和模式选择等问题加以分析，以期为建立长期护理保险制度的相关决策提供参考。
 
　　一、中国建立长期护理保险制度的必要性
 
　　建立长期护理保险制度，不仅是满足养老服务需求、应对人口老龄化的需要，也是促进养老服务业发展、实现经济结构转型升级的需要，更是加快社会建设、让社会发展成果更多更好地惠及全体人民的需要。人口老龄化导致长期护理需求快速增长，迫切需要对养老护理进行制度性安排。第六次人口普查结果显示，中国60 岁及以上老年人口中，生活不能自理的比例约为2.95%，身体不健康但生活能自理的比例约为13.90%，其他为身体健康或基本健康。以此结合60岁及以上老年人口数量，可以推算出2010 年人口普查时不能自理的老年人口约为523.4万人。据预测，由于老龄化和高龄化的影响，不能自理老年人口将在2014年突破600 万人，2029年左右突破1000万人，2041年突破1500万人，2050年达到1876万人左右。根据世界卫生组织的定义，长期护理的对象主要是不具备完全自我照料能力的人群。因此，不能自理老年人口的快速增长意味着我国的长期护理需求将快速增长。由于社会经济发展和多年实行较为严格的计划生育政策，我国已经长期处于低生育率水平，家庭子女数普遍较少；同时由于人口流动，加剧了家庭成员之间的分离，空巢、独居老年人和纯老年人家庭户的数量都快速上升。这些都使我国传统的由家庭成员承担老年人护理责任的情形已经难以为继，迫切需要对老年人的长期护理进行制度性安排。长期护理保险制度作为一种专为解决老年人长期护理问题、满足其长期护理需求而设计的社会保险制度，其实施可有效满足老年人的长期护理需求，因此可成为应对人口老龄化的积极有效措施。
　　要实现经济转型升级，迫切需要促进养老服务业发展。2013年发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，要努力使养老服务业成为积极应对人口老龄化、保障和改善民生的重要举措，成为扩大内需、增加就业、促进服务业发展、推动经济转型升级的重要力量。但是，养老服务业发展存在需求方（老年人）购买能力低与供给方成本高（这主要是由于诸如护理服务等养老服务相对较复杂）之间的矛盾，必须在二者之间架起一座桥梁。长期护理保险制度可以通过社会共济的方式降低需求方的费用支付，从而有效解决供需之间的矛盾，实现供需匹配，促进养老服务业发展。当前我国经济结构面临着转型升级的重要任务，必须从过去的粗放型发展转向内涵式发展，发展养老服务业将为经济结构转型提供一个重要的方向和支点。
　　社会发展成果要更多更好地惠及全体人民，迫切需要加快社会建设。中共十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，要“让发展成果更多更公平惠及全体人民”。而“实现发展成果更多更公平惠及全体人民，必须加快社会事业改革，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，努力为社会提供多样化服务，更好满足人民需求”。进一步完善社会保障体系是社会事业改革的重要内容。长期护理保险制度可以实现能自理者与不能自理者之间的社会共济，在社会范围内分担不能自理者个人和家庭的经济负担及护理负担，是成熟的社会保障体系的重要组成部分。因此，建立该制度能够有效促进社会公平，使全体人民共享社会发展成果。
 
　　二、中国长期护理保险制度应具备的基本特征
 
　　根据长期护理保险制度实施的国际经验和中国社会保险制度的实践经验，中国长期护理保险制度应该是一个统一的福利性、普惠性、强制性社会保障制度，旨在为国民提供标准化的基本护理保障。具体来说，应该具备以下几个特征。
　　（1）统一性。中国长期护理保险制度应该是一个全国统一的制度，即在全国不分城乡、不分地区采取相同的制度框架。“碎片化”发展是中国社会保障制度建设的一大弊端，多年来饱受诟病。一直以来，无论是我国的养老保险制度还是医疗保险制度，都存在着人群分割和地区分割。这使得制度的并轨和整合已经成为当前社会保障制度改革的重要任务。长期护理保险制度作为一种新的社会保障制度，要避免出现养老保险、医疗保险发展过程中的人群有别、先城后乡等情况，就要从制度建立之初就实施统一的制度，避免再走弯路。
　　（2）福利性。中国长期护理保险制度必须具备一定的社会再分配性质，必须有部分资金来源于公共财政，以承担长期护理保险中的托底功能。公共财政投入主要是通过政府补贴的形式，对部分低收入困难群体的参保和使用服务进行补贴，确保低收入群体可以参与到制度中来，并确保他们可以享受到护理服务。对长期护理进行公共投入是发达国家的普遍做法，世界上建立了长期护理保险制度的国家大多在制度筹资机制中将公共投入作为重要资金来源。如日本长期护理保险制度规定，在使用者承担10% 后，剩余部分由保费和“公费”各承担50%。
　　（3）普惠性。中国长期护理保险制度应该成为一项广覆盖的制度。广覆盖一直是中国在养老、医疗领域的社会保障制度所追求的目标，同样也应该成为长期护理保险制度的目标。长期护理保险制度建立后，作为一项基本的社会保障制度，应尽可能惠及全体人民。所有参保人员特别是老年人，只要是在需求评估过程中确认其符合长期护理保险支付条件，都应该被纳入保险支付范围，尤其是要尽量将广大农村老年人纳入保障范围。
　　（4）强制性。中国长期护理保险制度应该是一项要求凡是符合条件的参保人都必须参与其中的制度。强制性是大多数社会保险制度的基本特征。由于社会保险的再分配功能，容易出现逆向选择问题，即风险大的人倾向参加，而风险小的人倾向不参加，因此强制性往往成为保证社会保险制度顺利实施的必要条件。
　　（5）保基本。中国长期护理保险制度应该覆盖最基本的护理服务。护理需求是一个多层次的需求，其服务内容和水平可以有不同的标准。与已经建立长期护理保险制度的国家相比，中国目前的经济发展水平还相对滞后，暂时还不大可能为全民提供一个较高水平的护理保障。实际上，即便是像韩国这样人均GDP已经超过2万美元的国家，对长期护理保险的服务内容也进行了较为严格的规定。中国目前还在起步阶段，不宜对护理服务的内容和水平设定过高，而应该从实际出发，坚持低水平起步。如在内容上可以限定一个基本护理服务范围，原则上以帮助服务利用人获得一定的独立、自主和生活质量改善为目标；日后随着社会经济发展水平的提高，可逐步提高长期护理服务的标准。
　　（6）标准化。中国长期护理保险制度必须建立一个标准化的服务提供体系：首先，要建立标准化的需求评估和分级机制；其次，要对每个护理等级的服务内容和时间进行明确的规定；再次，对服务提供者的报酬和相应服务的价格也应有明确的规定；最后，对护理服务所涉及的相关产品范围和价格等也必须予以明确说明。标准化体系可使服务利用者、提供者对自己的权利和义务有明确的了解，有利于保证长期护理保险制度的顺利实施。
 
　　三、中国长期护理保险制度的模式选择
 
　　长期护理保险制度模式选择中涉及几个关键问题：谁参与？钱从何处来？如何确定受益人？提供哪些保障？这些问题分别涉及制度的覆盖人群、筹资模式、需求评估和保险给付等方面的内容。本文也将从这几个方面阐述中国长期护理保险制度的模式选择问题。
 
　　（一）覆盖人群
　　根据医疗保险覆盖范围确定长期护理保险制度的覆盖面是国际上的普遍做法。德国要求各类医疗保险的投保人都要参加护理保险，日本要求40岁以上的各类医疗保险参保人必须同时参加护理保险，而韩国则要求20岁以上的国民医疗保险参保人同时也是护理保险参保人。有研究（戴卫东，2011）建议，中国可实行“护理保险跟从医疗保险”的原则，参保人为18-65岁国民。但这一年龄范围与中国目前的医疗保险制度并不衔接。1998年发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和2011 年实施的《社会保险法》均没有明确规定城镇职工医疗保险的参保年龄。不过，《社会保险法》明确规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”根据我国劳动法的规定，
　　最低合法劳动年龄为16周岁，因此，实际上16周岁以上的职工都应该参加城镇职工医疗保险。2007年，国务院发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。这一范围实际上涵盖了城镇未参加职工基本医疗保险的所有居民，并涉及各个年龄阶段。2003年，由国务院办公厅转发的卫生部等部门制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。此规定实际上也是适合各个年龄的农村居民的。值得注意的一点是，在这些制度中，除已经达到缴费年限的职工医疗保险参保人外，其他参保老年人均有缴费义务。
　　中国长期护理保险制度应以各类医保参保人群作为其覆盖人群，即根据目前城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗保险的覆盖范围，将大部分在职人员和全部老年人纳入参保范围。在具体参保年龄上，考虑到护理需求更多发生在老年阶段，因此可以将参保范围界定为一定年龄以上的各类医疗保险参保人。具体可以考虑以下几种口径：一是按照职工医疗保险的参保年龄，将参保年龄限定为16周岁以上；二是借鉴韩国的做法，统一限定为20 周岁以上；三是借鉴日本的做法，限定为40 周岁以上。考虑到中国未来的人口老龄化速度较快，护理需求增长迅速，因此缴费年龄不宜过高，否则将导致缴费率过高。而在当前社会保障整体缴费负担较大的情况下，高缴费率显然不利于护理保险制度的发展。因此，可以考虑对在职者采取16 周岁或20 周岁以上的年龄规定，对无业人员则参保年龄可适当提高，同时对低收入群体的缴费进行财政补贴。
 
　　（二）筹资机制
　　政府补贴、保险缴费和使用者负担共同成为护理保险制度的筹资来源，是其他国家在实施长期护理保险制度时通常采用的做法，如荷兰、日本、韩国等均采取了这种筹资模式。在不同国家的筹资机制安排中，政府补贴、保险缴费和使用者负担比例有所不同。德国政府补贴在33.3% 以上，日本约为45%，韩国约为20%。使用者负担一般不超过20%，如日本使用者负担约10%，韩国的机构服务使用者个人负担20%，居家服务使用者个人负担15%。但有不少研究认为，韩国使用者的负担过重。
　　中国目前的养老保险制度、医疗保险制度主要是以缴费为主要资金来源，但也有一定的财政补贴机制，如2013年城镇职工基本养老保险制度的各级财政补助额达到了3019亿元。除此之外，保险缴费无法涵盖的部分实际上也是由个人负担的。因此，中国目前的社会保险制度本身就是由财政补贴、保险缴费和个人负担等多个来源构成。从某种意义上说，中国长期护理保险制度采取三源合一的筹资机制虽然借鉴了国外的实践经验，但实际上同时也是对中国社会保障制度传统筹资机制的延续。在此前的研究中，学者们也大多强调应该建立多来源的筹资机制。如出和晓子（2009）建议, 中国护理保险的财源筹集应该参照日本和韩国模式，采取混合型财源筹集方式；张瑞（2012）建议参照医疗保险缴费；刘金涛等（2011）主张建立“个人缴付+ 企业缴付+ 政府财政补贴”的筹资机制；戴卫东（2011）建议采用三方（政府、企业和个人）供款制，并且服务利用者自付一定比例的费用。不过，这些研究并未就各方应承担的资金比例进行具体的探讨。
　　综合来看，中国长期护理保险制度应该建立政府补贴、保险缴费和使用者负担三源合一的筹资机制。考虑到长期护理保险的社会保险性质，保险缴费应该成为长期护理保险制度的主要资金来源，建议其占比为60%-70%，可由雇主缴费和个人缴费共同承担。参考养老保险和医疗保险的做法，有单位就业人员缴费率可略高，灵活就业人员和无业人员的缴费率可适当降低，退休人员缴费可以由养老保险基金承担一部分。根据韩国的经验，使用者负担比例不宜过高，建议其占比在20% 以下。制度起步阶段可参考韩国的做法，机构服务使用者个人负担20%，居家服务使用者个人负担15%，以体现鼓励居家养老的政策导向。其余部分则由财政补贴负担，财政补贴重点用于补贴低收入群体的参保和服务利用。
 
　　（三）需求评估
　　护理需求分级和评估制度是长期护理保险制度运行的关键一环，是确定保险给付的条件。所有实施长期护理保险制度的国家均建立了相应的需求分级和评估制度。如德国将长期护理需求分为三个等级，由德国医疗保险基金的医疗审查委员会组织评估；日本则将其分为七个等级，由地方护理认定审查委员会组织评估；韩国将其分为三个等级，由等级判定委员会组织评估。中国目前尚没有建立护理需求的分级和评估制度。实际上，在建立长期护理保险制度的过程中，很有必要建立这样的制度。出和晓子（2009）建议，中国在创立护理保险制度的初期阶段，其护理需求涵盖范围应采用结合韩国和日本制度的折中型方式——主要以韩国的制度为参考，同时针对轻度护理需求人群，可以采取日本于2005年推行护理保险制度改革时提出的“重视预防型体系”中的护理预防给付服务的形式。从中国的情况看，这一建议是适当的。如前所述，中国长期护理保险制度是一个全国各地区统一的制度，因此，建议在全国范围内采取统一的护理需求分级制度和评估标准。护理需求分级标准可借鉴日本和韩国的经验，其宽严程度介于二者之间，具体可分为3-5 级，其等级划分标准需根据自理能力而确定，而不限于某些特殊的疾病。为了使护理需求分级更为科学，使长期护理保险制度具有更好的可持续性，建议在分级标准确定前，开展一次全国范围的人口自理状况调查，对各等级涵盖的人群做到心中有数。
　　在制定了统一的护理需求分级制度后，还需对护理需求进行评估，以便确定具体的护理级别。中国目前还没有相应的机构可承担护理需求评估职能，可在地方（如县级）建立护理需求评估委员会来组织实施。具体实施流程可设计为“申请—初审—确定”三个步骤。任何希望获得长期护理保险给付的参保人，在发生护理需求后应当向需求评估委员会提出申请，委员会接到申请后指定护理需求评审员进行初审，对初审合格的申请人要求其到县级（含）以上医疗机构进行自理能力鉴定，需求评估委员会根据全国统一的标准和鉴定结果确定其护理需求等级，并安排后续的保险给付。
 
　　（四）保险给付
　　从其他国家长期护理保险的给付看，主要有实物支付、现金支付和混合支付。实物支付是指直接为受益人提供护理服务，现金支付是指为受益人支付现金，混合支付是指提供服务和支付现金相结合。为了确保受益人能够合理使用护理服务，大多数国家都不倾向于直接向受益人支付现金，而是采用由护理机构或个人提供服务，由护理保险向提供服务的机构或个人支付报酬的做法。也有国家规定，在一些特定的情况下可采用现金支付。如荷兰允许受益者用现金购买护理服务，且其服务提供者不限于健康护理提供者，其朋友、邻居及亲属均可提供服务。韩国也设立了主要是鼓励家庭护理提供者的现金给付补贴。混合给付一般是在受益人既使用了正式护理服务又使用了非正式护理服务时使用——在正式护理服务部分采取实物给付，在非正式护理服务部分则采取现金给付。
　　中国长期护理保险制度也应该实施实物支付、现金支付和混合支付相结合的保险给付方式。实物支付可以结合中国以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系特点，将其分为居家服务、社区服务和机构服务三类。居家服务是指到利用者家里为其提供护理服务；社区服务是指在社区范围内的服务场所为利用者提供护理服务；机构服务是指为利用者提供入住护理机构的各项服务。建议严格确定机构服务利用的条件，并适当提高机构服务利用者的个人负担比例。同时，在长期护理保险制度中，建议鼓励非正式的家庭护理服务，对这类服务可以采用现金支付。这一方面可以丰富护理服务的供给，另一方面也可节约护理资源（因为非正式护理服务的成本一般低于正式护理服务）。对于既使用正式护理服务又使用非正式护理服务的利用者，可采用混合支付。三种给付方式在不同场合下可以发挥各自不同优势，建议在建立长期护理保险制度时，根据不同的情况采取不同的给付方式，确保实现护理保险给付的效用最大化。
 
　　四、结论与讨论
 
　　随着人口老龄化程度的不断加深和护理需求的日益增长，建立长期护理保险制度的必要性也日益增强。根据实施长期护理保险制度的国际经验和中国建立社会保险制度的实践经验，中国长期护理保险制度应该是一个统一的福利性、普惠性、强制性社会保障制度，旨在为国民提供标准化的基本护理保障。其框架大体如下：以各类医疗保险参保人群作为其覆盖人群，即参照目前城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的覆盖范围，将大部分在职人员和全部老年人纳入参保范围；建立政府补贴、保险缴费和使用者负担三源合一的筹资机制；建立全国统一的护理需求分级和评估制度；实施实物支付、现金支付和混合支付相结合的保险给付。
　　但是，基于中国目前护理服务和养老服务体系的发展状况，要实施好长期护理保险制度，还必须进行一系列配套的制度改革和建设。一是进行养老护理机构的分级与分类。实施长期护理保险制度后，要将养老机构作为实现机构护理的主要力量，为此，必须建立与长期护理保险制度发展相适应的机构服务供给机制。首先，必须对现有的养老机构功能进行调整，推动大部分养老机构实现“医养结合”，向护理型的养老机构转变；其次，要建立一批专业性的护理机构，实现养老机构的功能性分类和层次性分级，即不同的养老机构具备提供不同等级护理服务的能力，实现服务的专业化和层次性。如日本长期护理保险制度中，将机构服务分为护理老人福祉设施服务、护理老人保健设施服务、护理疗养型医疗机构服务等三类。二是制定护理服务标准。护理服务标准包括服务提供标准和服务费用标准两类。服务提供标准是指长期护理保险制度中需要对不同等级的服务给付确定相应的时间标准（如服务几小时）、内容标准（服务什么）、水平标准（怎样服务）。服务费用标准是指单位时间内使用某一内容、某一水平服务应支付的服务费用。制定护理服务标准的目的是，通过将护理服务标准化，保险受益人可根据评估结果事先了解自己可得到怎样的服务给付，而服务提供者则可事先了解自己应该提供怎样的服务，以及提供该服务可以得到怎样的报酬。三是制定护理产品目录。长期护理保险服务给付还应包括一些护理产品的使用。在长期护理保险制度的实施过程中，应该通过制定护理产品目录的形式，明确服务给付包含哪些护理用品，每类用品允许使用哪些品牌的产品，其价格几何、费用如何分担等。护理产品目录有利于护理利用者和提供者选用合适的护理产品，引导双方合理利用护理资源。
　　此外，建立长期护理保险制度还需要选择一个合适的时机。出和晓子（2009）认为：从老龄化程度来看，中国目前已经到了应该构建护理保险制度初步设想的准备阶段；从人均GDP来看, 未来中国沿海地区将逐步达到创立护理保险制度所应有的经济水平；从养老观念上来看, 目前中国也发生了从依靠子女养老向依靠社会保障制度养老的观念转变。但是，她并没有综合这几种因素提出一个合适的时机。从其他国家建立长期护理保险制度的时机来看，除日本外，大多是在65岁及以上人口比例在9%-15%、人均GDP在1万-2万美元之时。根据中国人口和经济发展趋势，“十三五”期间中国人口老龄化程度和经济发展水平刚好处于这一区间，因此
　　可以考虑在“十三五”期间建立长期护理保险制度。必须指出的是，建立一项制度是一个十分复杂的过程，本文的研究只是对中国长期护理保险的制度模式提出了一些原则性的建议，并描述了一个未来的制度框架，更具体的制度设计还有待更为深入的研究。比如，随着人口老龄化的发展，在本文建议的融资机制下，长期护理保险制度的缴费率水平将如何变化？经济发展水平是否足以支持这样的筹资水平？等等，这些都还有待学界更进一步探讨。(本文作者系中国社会科学院人口与劳动经济研究所林宝。)