中国社会自2000年已经进入老龄化社会。截至2017年底，中国60岁及以上老年人口已达2.41亿，占总人口的17.3%。预计到2050年前后，中国老年人口数将达到4.87亿的峰值，占总人口的34.9%，届时每三个人中就有一位老年人。随着中国社会老龄化程度的持续加深，老年人的生活照料问题已经成为摆在政府、国人面前必须面对的严酷现实，打造居家、社区、机构三位一体的养老照护模式，提升养老机构服务质量，成为当前政府的核心职责之一，是促成社会长治久安的必要手段，是政府打造和谐社会的基本路径。

　　为有效解决社区、居家养老服务的困境，笔者根据当前的社会养老现状及因素分析，特别梳理出以下以下解决途径，以供养老行业从业人士参考借鉴。

 

 

　　1、以满足长者的基本需求为导向的养老服务。

　　老人的需求点就是痛点七大痛点：怕死、怕病、怕孤独、怕被骗、怕花钱、怕失眠、怕没用。如何去解决老人的七怕，如何去基于长者的核心需求去提供有效服务?譬如，解决老人“怕没用”问题，可以建立老人创新、创业园区，安排有技能、有专长的活力老人进行创业创收，以发挥他们的预热，让他们即是养老产业的服务者又是养老产业的生产者。

　　随着老人年龄的增长，老年人的各种机能逐步退化，感觉能力、观察能力、行动能力等逐渐下降或者丧失，生活护理是老人的日常生活基本需求，特别是对于失能、半失能老人。普通家庭住宅适老性差，在居住空间上未考虑老年人的生理变化特点，难以满足和符合老年人使用安全方便的要求。

　　2016年8月，笔者曾对河南许昌地区进行养老消费问卷调查，调研对象为55~75岁之间的当地离退休活力老人，对养老服务需求最多的是文化娱乐，占比超过70%，对生活照料、营养配餐、医疗护理和健康管理服务的需求均超过60%，调查显示医养结合型养老服务模式市场需求和接受度都很高，是未来经营养老社区的必要配备。胡善菊等对山东省1029名社区居家老年人的问卷调查显示，老年人对生活照料的需求最高(占总体85.8%)，卧病在床的老年人希望社区按需提供护理服务，如翻身、洗漱、处理大小便、喂水喂饭等护理服务[[]]。林文洁等的研究表明，随着年龄的增长，进餐、如厕、洗澡的介护需求比例依次升高，85岁以上老人的洗澡介护需求率达47.6%[[]]。

　　2、提供精神慰藉，打造精神家园

　　有许多老人在家没有子女的陪同很是孤单，楼前楼后也不认识其他老人，缺乏交流，虽然志愿者和义工随叫随到，能陪伴老人给他们带来欢乐，缓和了老人孤独的心理，但心病还需心药医，社区有时不得不帮忙联系其子女。

　　针对长者而言，在做好护理照料的同时，更重要的是能够深刻理解老人的精神需求，能够走进老人的内心世界。许多老人在没有子女的陪同下非常孤单，他们渴望亲情沟通、渴望聚友交流、渴望忙碌充实，关注康体保健，同时也重视休闲娱乐与自我价值的实现。现有住宅，能够满足老年文化活动、休闲娱乐及医疗服务等方面配套设施，但是不能满足老年人心理需求。武佳琳等指出，目前社区居家老年人的多样性护理需求并没有得到充分的满足，各项需求的满足情况也存在一些差异[[]]。因此，在开展社区养老服务或机构养老服务的同时，应根据服务对象的不同特点，提供多样化、个性化的社区护理服务，特别是基于亲情服务的需求。例如，加强对空巢老人、丧偶老人、离退休老人及高龄老人的心理干预力度，鼓励其多参加户外活动，协助其建立和巩固社会支持体系，以延缓心理功能的衰退，缓解其焦虑、抑郁、孤独等消极情绪;定期随访，加强对老年人的睡眠障碍、跌倒、误吸等特殊问题的预防指导与健康宣传 ;针对空巢老人、特困老人，开展低投入高产出的优质护理项目;对患有痴呆、高血压等慢性病的老年人制定个体化的健康评估及照护方案;推进精神慰藉、临终关怀护理的发展，满足老年人及其家属临终关怀的需要等

 

 

　　1.产业政策扶持，社会资本引导

　　由于家庭功能的弱化、社区养老服务在一定时间和空间上缺少专业性。因此，需要首先确立在当前或今后的一段时间内，社区、居家养老仍需以政府产业政策进行扶持，鼓励并引导社会力量参与养老事业、养老产业。一是政府提高重视度，提上重点规划项目。当地政府应不断完善与老年人社会福利相关的政策，并制定各个阶段的目标，最后稳步加快居家养老模式的发展。政府对于民办社会居家养老服务给予适当资助并予以监管。二是健全相关评估机制。首先是服务质量评估。此类评估主要针对提供服务的社区服务中心、社工和义工，可以从多个维度去评估。例如，服务态度、是否真正解决了老人的问题、专业化程度如何等。其次是老人状况评估。这是最重要的评估，直接关系到老人的切身利益。评估包括：老人的经济状况、家庭状况、社会关系、身体状况、性格体现等，评估人员通过仔细整理老人的档案来帮助老人制定大致养老方案，听取老人的需求，进而为老人私人定制相关居家养老和机构养老服务。

　　2017年3月6日，国务院公布《关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》国发〔2017〕13号。明确要求：大力发展养老服务企业，鼓励连锁化经营、集团化发展，实施品牌战略，加快形成产业链长、覆盖领域广、经济社会效益显著的养老服务产业集群。支持养老服务产业与健康、养生、旅游、文化、健身、休闲等产业融合发展，丰富养老服务产业新模式、新业态。财政部 、民政部关于《中央财政支持居家和社区养老服务改革试点补助资金管理办法》的通知，于2017年3月15日正式实施。

　　2.重点分级帮扶,三无五保优先

　　政府职工养老保险基金收支的压力在未来长期一段时间能将不能得到有效缓解，由此，政府在一定层面仅仅只能起到引导作用。这就需要社区、居家养老在政府主导、社会力量参与的基础上，也需分级管理，厘清主次。政府公办养老机构根据老人的家庭状态、身体状态、年龄状态，将五保老人、三无老人、高龄老人、空巢老人、失能老人进行优先照护，或给予适当的分级补贴，联合社会机构，厘清主次，将无偿服务、低偿服务和有偿服务有效结合。由政府财政资助，为特殊困难老人提供日常生活照料、康复护理、精神慰藉、安宁疗护和临终关怀等方面的无偿、低偿服务。

　　针对老人的身体状况和精神状况进行评定认定后，分级管理，分级照护，分级补助。政府公办养老机构和民办养老机构构建一个系统评估体系，通过对意向入住的老人日常生活能力、精神认知能力、感知觉与沟通、社会 参与和适应能力、营养状况、疾病等进行全方位的综合评定和分级管理，为重点的三无、五保老人 提供政府 兜底服务。如当前海南三亚民政局的做法是面向三亚当地居民60岁以上的老人，根据老人身体状况、家庭困难程度、现实养老需求情况提供服务。针对60周岁以上的三无老人、70周岁以上的 孤寡、空巢、独居老人及其他的伤残军人等特殊需求老人通过政府购买行为 提供无偿服务;对60周岁以上享受低保的孤寡、空巢、独居老人等提供低偿服务;而对于有经济来源、经济相对自由 的老人提供一般有偿服务。政府加强以社区为基础的外部资源建设，如建立老年食堂、个人看护中心、老年活动室等。同时，应提升生活照顾队伍的专业化、上门服务的精细化、志愿者服务的多样化及持续化，同时加大社区宣传力度，提升对各类照护资源的利用度，以更好地满足高龄老年人多样化的照护需求。

　　而对于社会民营养老机构来说，也需要根据老人的身体状态、精神状况等不同维度提供不同的服务层级及收费标准。如河南郑州某养老机构根据入住老人的身体状况、精神状况分为活力、介助(介助一级、介助二级、介助三级)、介护(介护一级、介护二级、介护三级)、专护(专护一级、专护二级、专护三级)、特护共十一个等级，以此为长者提供差异化、个性化的需求服务。

 

 

　　1.以居家养老为基点、社区养老为网点、机构养老为支点提供服务

　　基于中国家庭长期以来传承的孝道文化和子女、长者的消费理念和消费意识，在未来一段时间内更多的老人选择居家养老。从社区服务的发展来看，居家养老继承了中国传统，老人不离开熟悉的生活环境，在享受物质生活的同时，可以享受儿孙带来的天伦之乐。子女不需承担不孝的社会舆论，老人也没有被亲人抛弃的心理压力。居家养老和社区养老的发展，使老人既能生活在熟悉的生活环境里，又能发挥社区老年人互相帮助的优势，同时，社区养老的优势就是距离长者家庭所在地较近，子女可以利用繁忙的工作之余和闲暇时间进行短暂护理，可以实施“一碗汤”距离，为老人提供孝心服务。而社区养老服务在提供中长期的照料服务的同时，也可以在子女不能达到完全赡养的情况下，提供短期的喘息服务，缓解子女照顾老人的精神困乏和身体劳累。

　　社区养老服务的同时，其专业性和规模性的短板比较凸显，由此顺应机构养老服务。采用品牌化、连锁化、专业化的模式由专业的养老机构按照片区进行分属管理和跟踪服务，实现规模效应和自我造血功能。养老机构能够提供更加专业的服务，特别是在针对失能、半失能老人、需要康复护理的老人。

　　由此，需要打造以居家养老为基点、社区养老为网点、机构养老为支点的“三点一线”养老模式。养老机构可为社区养老服务站及居家养老长者提供持续不断的专业化服务，在实现专业护理的同时，更能够体现机构的规模优势。

　　2.医疗是养老的基石，运作医、康、养、护“四位一体”

　　医疗是养老的基石。客观来看，中国的老年人普遍存在长寿不健康，慢性病死亡比例激增，防控形势十分严峻，在欧美80多岁身体日常生活基本无问题照常开车。但是在我们国家由于各种各样的问题，空气雾霾、食品安全、饮水安全等持续伤害免疫力日益低下的老年人身体。只有打造医、康、养、护”四位一体“的养老模式，才能使老人过上健康、快乐的乐龄时光。惠蓉等对1811例老年人慢性病患病率的调查发现，高血压患病率居首位，占32.9％，其余依次是冠心病12.9％、慢性支气管炎10.4％、慢性胃炎10.3％、关节炎9.6％[[]]。此外，林婷和陈玲玲的调查研究显示，老年人对社区护理服务的需求主要体现在疾病护理和疾病预防两方面，35.37％的老年人需要护士上门服务，23.52％的老年人需要家庭病床，21.7％的老年人需要康复性服务[[]]。由此可见，老年人促进健康和防治疾病的愿望迫切，为老年人提供病情监测、治疗性护理及健康指导与咨询服务十分必要，因此，不断提高机构、社区医疗护理干预水平，医养结合，打造“医、康、养、护”四位一体，是进行养老养护的核心基础。以国内最先试点、融合程度最深的山东省青岛市为例，通过政府购买服务的形式对本市户籍60岁以上 “三无”、低保老年人提供居家养老服务。同时，鼓励二、三级公立医院转型为老年医院、护理院或开设老年专护病房,提供医养结合型医护服务，形成层次清晰、分工明确的医养结合服务新体系，18家医院实现转型发展。此外，青岛市首批建立起护理保险制度，城镇职工基本医保和城乡居民医保参保人全部纳入支付范围，实现长期护理保险全覆盖，约803万人参保，资金全部来源于医保基金。

 

 

　　不管是政府公办养老机构，还是社会筹办养老机构，都应当引入市场运作机制。通过政府招标、选拔或第三方中立评估机构的有效考评，将政府承办或政府筹建的养老机构委托民间专业养老机构进行运营服务，而政府对民间养老机构进行相应的监督管理，对于特殊需要的老人给予基本的兜底即可。这样可以弥补政府一手操办的社区居家养老中心的服务盲点，同时又加入了竞争机制，促使各类养老服务机构质量稳步提高。

　　另外，政府可以倡导社会全民发扬慈善孝道，通过社会募捐、社会筹资可以帮助政府减轻相当大的资金压力，节省一些不必要的财政开支，而老年人也会得到更好的服务。社区可以设立定点捐款箱、定期发起资金募集，鼓励全社会都积极参与养老事业。