一、背景

　　国家统计局数据显示:2017年，全国60周岁及以上老年人口有2.41亿人，占总人口17.3%，其中65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%。人口学通常认为60岁以上或65岁以上的老年人口比重分别达到10%或7%以上,就称为人口的老龄化。根据全国老龄办数据，我国从1999年进入人口老龄化社会,到2017年老年人口净增1.1亿，其中2017年新增老年人口首次超过1000万，预计到2050年前后，我国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%。可见，我国在将来很长一段时间内，需要在保障老年人养老问题上做大量的工作。

　　随着国内第一次人口生育高峰期(1949-1957)出生的人口步入老龄阶段、人均寿命的延长以及计划生育政策导致的少子化现象，养老问题成为亟待解决的社会问题。家庭规模的缩小和倒金字塔式的家庭结构导致传统的家庭养老功能不断弱化，社会化、专业化养老服务需求日益剧增。如何提供精准化养老供给，解决人口老龄化带来的社会养老问题，需要聚集政府、社会、家庭三者合力。目前，我国部分地市提出“9073”、“9064”养老格局，居家养老占有90%的比例。为积极应对人口老龄化，“十二五”规划纲要指出，“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”，“十三五”规划纲要指出，“积极开展应对人口老龄化行动，弘扬敬老、养老、助老社会风尚，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。”从“机构为支撑”到“机构为补充”，一词之变折射出“十三五”乃至更长的未来时期，我国养老政策的新思路。2018年李克强总理在政府工作报告中提出“积极应对人口老龄化，发展居家、社区和互助式养老，推进医养结合，提高养老院服务质量”。

　　南昌市自2002年进入老龄化社会以来,老年人口逐年增加,老龄形势日益严峻，逐渐呈现高龄化、失能化、空巢化、未富先老化“四化叠加”趋势，老年人生活照料、医疗健康、精神文化等需求日益增加，养老服务供需矛盾十分突出。2014年以来，我市相继被批准为“全国养老服务业综合改革试点城市”、“全国医养结合试点城市”、“中央财政支持居家和社区养老服务改革试点城市”，为有效应对人口老龄化形势，市委、市政府高位推进，加大投入，完善扶持政策，夯实基础设施建设，引入社会力量广泛参与，养老服务业整体推进，以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的基本养老服务体系初步建立。

　　二、发展居家和社区养老的必要性和紧迫性

　　(一)南昌市养老服务基本情况。截至2018年3月底，全市60周岁及以上户籍老年人口达到了92.95万，占全市总人口比重的17.3%，高于全省老龄化比例14.28%，与全国老龄化比例持平；并且以年均3.8%的速度持续增长，预计2020年全市老年人口将达105万。全市现有养老床位20000余张，每千名老年人占有养老床位数仅24张。按照市政府的要求，到2020年，全市养老床位数要达到50000张，每千名老年人拥有床位50张，市场需求缺口较大。全市共有各类养老服务机构836家：公办社会福利院(中心)6家，公建民营5家，社会力量兴办养老机构35家，乡镇敬老院77家，城乡各类居家养老服务中心713家。

　　(二)居家和社区养老服务的内涵。居家和社区养老服务是以家庭为核心，以社区为依托，以专业化服务机构为载体，通过上门、日托或邻里互助等形式，为居家老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉等社会化服务。相较于传统养老服务，居家和社区养老服务在经济负担和精神情感等方面有着无可比拟的优势，容易被老人接受。

　　(三)发展居家和社区养老服务的必要性和紧迫性。随着人口老龄化的加速发展和家庭养老功能的弱化，广大老年人的养老服务需求呈现多样化发展趋势。目前，南昌市以家庭为核心的养老模式一直占据主要地位，然而受经济社会发展、子女工作压力加大、赡养父母时间减少等问题的影响，家庭养老模式已经不能满足老年人的养老需求。在家庭照料功能大幅度削弱、机构养老发展不足的背景下,如何承接家庭溢出的养老功能,则是目前亟待解决的养老难题。机构养老的发展虽然在一定程度上缓解了社会养老压力，解决了部分家庭的养老困难，但是机构养老的床位数有限且养老床位的增加速度远远跟不上人口老龄化发展趋势。南昌市作为中部省会城市，老年人人均可支配收入低下，“未富先老”形势严峻，机构养老的收费标准并非多数家庭能够承受，程序化服务和科层制管理容易导致老人的生活环境与社会相对隔绝，造成老年人的社会疏离并加重老年人的心理压力。

　　居家和社区养老服务结合了家庭养老与社会养老的优势，弥补了家庭养老功能弱化以及机构养老发展不成熟的缺陷，顺应了老年人的传统观念，让老年人在熟悉的环境中得到精神慰藉和心灵寄托，又可以充分利用社区的养老服务资源，获得多重照顾主体的共同支持，在社区范围内体会到集体生活的快来，保障了老年人各方面的需求。居家和社区养老模式在养老资源、便利性和舒适度、精神慰藉和老年人社会认同度等方面都体现出独特优势。因此，在社会养老服务供给与需求失衡加剧的情况下，居家和社区养老是养老服务改革的必然选择，也将促进养老服务多元化、专业化和规模化。目前，南昌市养老服务企业、社会组织正抓住居家养老市场这一新兴领域来实现自身发展，为养老市场注入新的活力，带动养老产业发展，促进南昌市现代服务业产生质的飞跃。

　　三、南昌市居家和社区养老服务改革试点工作现状

　　(一)政府主导作用充分发挥。

　　一是领导高位推动。南昌市成立了由常务副市长和分管副市长任正副组长，各相关部门、各县区政府、开发区(新区)管委会主要负责同志为成员的全市加快推进养老服务体系建设暨居家和社区养老服务改革试点工作领导小组，进一步明确了各单位的责任分工，定期召开会议研究部署并全面启动了居家和社区养老服务改革试点、医养结合试点工作。市政府和省民政厅领导多次深入东湖区、西湖区、青山湖区、青云谱区、红谷滩新区等县区专题调研居家和社区养老服务改革试点工作，并就试点工作动态进行多次点评。2017年7月，市民政局召开全市社会福利工作暨居家和社区养老服务改革试点工作推进会，邀请了南京禾康智慧养老产业有限公司等七家企业就信息化养老、居家养老、机构养老等方面的服务产品进行推介。11月，市政府召开全市加快推进养老服务体系建设暨居家和社区养老服务改革试点工作现场会，实地检验了试点工作成效，激发了各级各部门发展养老服务业的积极性。

　　二是完善政策体系。面对日益增长的养老服务需求，市委、市政府将养老服务业发展工作提到重要议事日程，纳入经济社会发展总体计划，《南昌市居家养老服务条例》被列为南昌市人大常委会2018年立法调研项目。2015年以来，南昌市先后出台了《关于加快发展养老服务业的实施意见》(洪府发〔2015〕17号)、《南昌市鼓励社会资本进入社会事业领域的实施意见》(洪府发〔2015〕26号)、《南昌市中心城区养老设施空间布局规划(2015-2020)》(洪府厅字〔2016〕407号)、《关于印发南昌市居家和社区养老服务改革试点工作的实施方案的通知》(洪府发〔2017〕26号)、《关于印发南昌市推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施方案的通知》(洪府厅发〔2017〕63号)《南昌市老龄事业发展“十三五”规划》等文件，明确了南昌市养老服务业的发展目标，重点强调了推进养老服务设施建设、支持社会力量发展养老产业、推进居家和社区养老服务、推动医养融合发展和养老服务队伍建设等工作任务，确保养老服务事业顺利推进。

　　三是财政大力支持。南昌市自2012年起，启动了养老机构资金补助工作，2015年以来每年安排养老补助资金增加到500万元。一次性建设补助由每张床位1000-2000元提高至1500-3000元，运营补助由每人每月100元提高至200元；对按规划和标准新建的城乡居家养老服务中心建设补助由每个补助5万元提高至8-10万元，运营补助1-3万元。2012年9月起，南昌市建立高龄老人生活补贴制度，对具有南昌市户籍，且年满80周岁的高龄老人发放生活补贴。补贴标准为80至500元，2012年至2017年10月，全市发放高龄补贴资金5.55亿元，发放人数达11.24万人。2016年5月1日起，养老机构提供的养老服务免征增值税，截至2017年10月，申报免税收入为420.19万元，免征增值税12.6万元。全市各县区结合实际出台了扶持社会力量参与居家和社区养老服务的优惠政策。青山湖区政府印发了《关于加快发展养老服务业的实施意见》,在落实上级补助的基础上，对当年新建成的居家养老服务中心(站)，区财政按照建筑面积每平方1000元的标准，给予一次性建设补贴;正式运营满一年后，每年给予每平方100元的运营补贴，补贴3年；红谷滩新区下发了《红谷滩新区推进居家养老服务工作实施意见(试行)》，对新成立的居家养老服务站给予一次性开办补助不低于25万元/个，每年对经考核评定后符合条件的居家养老服务站给予运营补贴8万元/个。

　　四是注重人才队伍建设。南昌市积极组织养老机构管理人员、护理员定期参加民政部、省民政厅的相关培训。市中华情老年公寓被列为江西省养老护理员培训基地，承担为全省养老机构培训初中级养老护理员培训任务，截至目前，已集中开展10期养老护理员培训，共计培训1200人次。为切实加强养老服务队伍建设，市政府《关于加快发展养老服务业的实施意见》要求，参照培养师范生的做法，支持高等院校、中等职业学校开设养老服务专业和课程，培育养老服务专业型人才。依托高校、职业院校和大型养老机构等设立养老护理员培训基地，实施“养老护理员素质提升工程”，使养老服务人员取得职业技能资格，建立上升通道制度，到2020年，培训3000名以上养老护理员。建立养老事业发展公益性岗位制度，按照每百名老人设置1-2个政府公益性岗位的要求，至2020年，在全市所有养老福利机构、居家养老服务机构及信息化养老服务机构内配置公益性岗位。南昌市通过开展“最美养老护理员”表彰，加强正面宣传，不断提升养老护理员社会地位。据不完全统计，全市居家养老服务从业人员达2000余名，志愿者达18000余人，义工服务队伍达100多支，参与居家养老服务社会组织达800多个，签约加盟企业346个。

　　五是推动政府购买服务。市民政局草拟了《关于进一步做好我市经济困难高龄、失能等老年人实施购买养老服务的实施方案》，市财政安排1200万元、市级福彩公益金中安排300万共1500万用于2018年购买养老服务，为我市60周岁以上分散供养特困老人，60周岁以上失独老人，70周岁以上低保老人，80周岁以上经济困难且失能老人，获得市级及以上劳动模范、因公致残或见义勇为伤残等为社会做出突出贡献人员中失能或年满80周岁以上老年人按照每人每月200元的标准购买居家养老服务，预计为2.5万名老人提供服务。南昌市将通过建立市级养老服务信息平台，统筹规范各类养老服务组织，建立居家和社区养老服务机构库，促进各县区引入优质养老资源，为居家老人提供专业化入户养老服务。

　　六是强化督查指导。建立省、市、县(区)三级联动督查机制，省民政厅成立了由分管副厅长任组长的试点工作推进指导小组，不定期对南昌市试点工作进行调研、督导。市民政局建立了一月一动态制度，定期通报南昌市各县(区)居家和社区养老服务改革试点工作进展情况。同时，市民政局成立三个督查小组不定期对各县区居家和社区养老服务改革试点情况进行全面检查，并在全市通报，督促各县区针对问题查漏补缺，整改落实。同时，市、县两级民政部门有关负责同志先后赴杭州市、天津市、南京、苏州，就机构养老、居家养老、医养结合、信息化养老工作进行了学习考察，学习先进城市典型经验，开阔了视野,拓展了发展思路。

　　(二)改革试点成效显著。

　　一是夯实基础设施。2014年以来配建养老服务用房项目共计24项，配套养老服务用房面积总计86398.72平方米，划拨养老服务用地310337.93平方米。市政府明确了2017至2020年全市各县区居家和社区养老服务建设目标任务，2017年初，市政府下达了150家居家和社区养老服务中心站点建设计划，建成168家。鼓励通过整合、置换或转变用途等方式，将闲置的医院、学校、企业、各类公办培训中心、活动中心等改造成居家养老服务中心。为推动居家和社区养老服务中心规范管理，市民政局联合市老龄办做好《社区老年人日间照料中心服务基本要求》等国家标准宣贯工作，要求各县区规范社区老年人日间照料中心建设和管理，统一了全市居家和社区养老服务标识。

　　二是推动医养结合。2017年，南昌市出台了《关于印发南昌市关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施方案的通知》，制定了《南昌市医疗机构设置规划(2011-2020)》，将医养融合中的医疗机构建设纳入到规划之中，明确要求规划建成一批特色鲜明、示范性强的医养结合试点项目。南昌市依托基层医疗卫生机构和医务人员，积极推进居家养老服务设施和社区医疗资源开展机构签约、家庭医生签约服务，全市签约服务率达到60%以上。鼓励医疗卫生机构支持养老服务，逐步为辖区老人提供“养、护、医、康”一体服务；鼓励公办医院开展养老服务，江西省商业医院依托医联体协作优势成立东湖区大院街道公园路居家养老服务中心。市民政、人社、卫计三部门开展养老机构医保定点现场评定工作，促进符合条件的养老机构实现医保报销。2018年，南昌市积极推挤医疗卫生机构与养老服务机构协作机制，重点推进“医养结合”型养老机构建设，确定西湖区、高新开发区为第二批市级医养结合试点单位。

　　三是补齐农村养老短板。2013年起，南昌市启动了农村居家养老服务中心建设，充分整合利用现有村级公益设施资源，依托行政村、较大自然村，充分利用农家大院等，建设农村幸福院(日间照料中心)、托老所、老年活动站等互助性养老服务设施，由村民委员会进行管理，为农村老年人提供照料服务，组织与老年人相关的活动，充分发挥村民自治功能和老年协会作用，组织开展邻里互助、志愿服务，切实解决农村老年人养老问题。提升敬老院管理和服务水平，从2016年起，南昌市对48所存在安全隐患的危旧敬老院，启动了为期三年的整体改造提升工程，对完成改造提升任务的敬老院，按照项目投入总额的40%下拨市级补助资金。目前已完成24所敬老院提升改造任务，下拨市级补助资金1900余万元，新增农村养老床位1200余张，新增建筑面积30000余平方米。南昌市充分发挥农村敬老院的区域优势，引导敬老院延伸居家和社区养老服务功能，为农村居家老人提供生活照料、医疗护理等上门服务。各县区建立了农村空巢(独居、留守)老年人的定期巡访制度，每月组织老年协会、居家养老服务中心、农村老年人颐养之家(幸福院)、志愿者队伍看望老人。

　　四是坚持信息平台整合。市民政局在市城市居民家庭经济状况核对中心拿出部分房屋，建立“一中心、多平台、N站点、全覆盖”的信息化养老服务平台，即建设一个市级养老服务信息中心，设置各县(区)、开发区(新区)链接平台，通过信息化承接和功能辐射实现全市的居家养老服务中心站点全覆盖。完善以“互联网+大养老”信息中心为基础，居家、社区、机构相融合，政府购买服务为依托的三位一体的养老服务体系。市民政局将采取公开招标形式，确定南昌市信息化养老服务平台服务运营方和监管方，引进专业力量研究养老服务信息平台的建设方案，明确平台建设所需硬件设施，直接采购软件运营，建立辐射市、县、街道(乡镇)、社区四级的信息化网络。

　　五是开展等级评估。为进一步加快居家和社区养老服务设施建设，提升养老服务质量，规范运营管理，市民政局、市财政局下发了《关于开展居家和社区养老服务中心等级评定的通知》，制定了《南昌市居家和社区养老服务中心等级评定细则》，设置了A-5A五个等级。对于达到3A、4A、5A标准的居家养老服务中心分别给予10万、20万、30万奖励补助。市民政局成立了居家和社区养老服务中心等级评定评审委员会，并制定了《关于引入社会力量参与居家和社区养老服务中心等级评定工作的通知》、《关于引入社会力量参与居家和社区养老服务中心等级评定工作的项目邀请书》、《项目评审标准》、《南昌市民政局政府购买服务合同》等系列文件，完善了引进社会力量参与养老服务评估政策体系，鼓励引进第三方专业评估机构开展等级评估工作。

　　(三)养老服务模式不断创新

　　一是开展“时间银行”试点。为大力发展居家、社区和互助式养老，深入推进居家和社区养老服务改革，市民政局、市老龄办联合下发了《关于印发开展树敬老孝老新风扬居家养老特色创志愿服务品牌综合示范创建活动实施方案的通知》，确定了东湖区为综合示范创建区，推进“3+N”示范创建活动，“3”即：弘扬敬老孝老社会美德、完善居家养老服务体系、倡导为老志愿服务三个主要任务，“N”指探索推进一批具有当地特色的自选任务。市东湖区抓住改革试点契机，创新服务模式，探索“时间银行”互助养老，依托百花洲街道刘将军庙社区、火神庙社区开展先行试点。东湖区财政先行拨付100万元作为试点经费，同时发挥社会各界力量，配套建立“时间银行”公益基金。为充实志愿服务队伍，东湖区充分发挥社区老党员的引领作用，动员机关及企事业单位退休干部、公益人士、楼幢长等参与“时间银行”互助养老活动中，全区“时间银行”志愿者队伍达3338人，并通过建立志愿者队伍管理办法、组织专业技能培训等方式提升志愿者专业服务能力。东湖区将“时间银行”互助养老与信息化技术充分结合，推进“时间银行”大数据智能云平台建设及各类信息终端开发运用，将志愿服务内容、服务质量、服务时间转化为服务人员的工作时数，存进“时间银行存折”使服务时间储存、兑换物品通过系统实现，提高“时间银行”运行的科学化、信息化、智能化水平。

　　二是打造社区嵌入式养老机构。南昌市鼓励通过整合改造社会闲置资源发展小规模、多功能的社区嵌入式居家养老服务中心和养老机构。中铁建业养老产业投资管理有限公司利用南昌市青山湖区湖坊镇洪都村闲置的村办工厂，分两期改造建设了九九颐家养老中心(顺化门居家养老服务中心)和九九颐家护养中心，让老人们不出社区可以享受居家养老服务、机构养老服务，服务方式灵活、服务内容丰富，深受老人们的欢迎。该公司旗下的“九九颐家”系列养老机构是“一地多用、一址多证”的小规模并集居家和机构养老于一体的养老机构，这种社区嵌入式养老模式被中央电视台一套《新闻联播》头条新闻专题报道，得到了国家民政部、发改委的肯定。

　　三是招商引资创新养老合作模式。为加快社会资本进入居家和社区养老服务领域，2017年，市青云谱区通过招商引资模式，引入TCL集团、中国慈善总会长青基金、江西慈孝竹居家养老有限公司，由区民政局与三家单位签订了四方战略合作协议，就智能化家庭优化、地区性智能养老、智能化养老产业发展等领域开展全面合作。青云谱区通过资源整合，利用慈孝竹智慧居家养老服务平台建立全区信息化连锁养老服务网络，通过“硬件+软件+服务”的智慧养老模式和“一个中心+n个社区服务站“的运营模式，实现老人足不出户，子女全程无忧的智慧型养老服务新模式。

　　四是推广公建民营。为全面放开深化养老服务市场，鼓励引导社会力量参与发展养老服务事业，市民政局出台了《南昌市养老服务设施公建民营实施细则(试行)》，明确了居家和社区养老服务设施可采取邀请招标方式确定运营方。市重点民生工程项目南昌市老年福利院项目，通过公开招标方式引进天津市津南区天同医养院来运营，打造“居家-社区-机构医养结合多位一体”模式，预计2018年10月正式营业。为进一步推动养老领域供给侧结构性改革，激发市场活力，市第二福利院红谷滩分院、市第三福利院康复楼将采取“公建民营”方式运营，引入第三方养老服务机构合作，在我市打造一批“全国一流、全省首位”的示范性养老服务品牌机构，为全市老年人提供集“医疗、护理、康复、健康教育、慢病托老、临终关怀”六位一体的医养结合养老服务。

　　五是创新服务内容。为了鼓励各县区探索居家和社区养老服务发展新模式，市民政局选择在红谷滩新区开展“5+1”居家养老服务示范工作，红谷滩新区选择了区文化中心作为试点，总建筑面积3700平方米，现设有多功能文体活动厅、图书馆阅览室、培训室等14个功能室，室外设宣传橱窗以及活动辅助面积1200平方米，为居民提供晕倒健身、电子阅览、展览展示、各类培训、休闲娱乐等各类服务项目，功能齐全、内容丰富。红谷滩新区社发局计划引入优质养老资源，拓展养老服务内涵，打造养老、托幼、商业、文体、医疗五位一体的居家养老新模式。

　　四、居家和社区养老服务发展中存在的问题及根源分析

　　试点工作开展以来，南昌市居家和社区养老服务发展迅速，得到了各级各部门的大力支持，取得了一定的成效，但是与国家要求、与其他试点城市相比还有一定的差距，也面临着一些急需解决的问题。

　　(一)资金扶持力度不够，筹资渠道单一。社区居家养老服务所需的投入资金量大，回报周期长，尽管近年来政府财政对养老服务的投入逐步提升，但一次性的小幅资金投入不能解决问题，也无法鼓励社会资本参与养老市场。目前，南昌市给予新建居家养老服务中心建设补助8-10万元，运营补助1-3万元，补助标准偏低，且多数居家养老服务中心由于运营不善不能获得运营补助。全市仅青山湖区、红谷滩新区、经开区在落实省、市财政补助养老资金的基础上，额外给予补贴，各县区扶持力度不均。据调研，在城区建成一家规模合乎标准(面积不少于200平方米)，设施齐全的社区居家养老服务中心，建设资金平均需要80-100万，农村居家养老服务中心平均需要10万。十三五期间，南昌市尚需建设城市居家和社区养老服务站点总数为428家，农村站点总数为450家，财政资金压力大。目前，南昌市社区居家养老服务的资金来源主要是政府拨款、财政补贴、慈善捐助、福利彩票公益金等，缺乏社会筹资、个人捐赠等多元化和可持续性资金来源；在养老市场尚未成熟、政府补贴有限的前提下，养老服务组织需要投入大量资金和人力进行市场培育，面临着很大的生存压力。由于南昌市正处于经济转轨和基础设施建设的关键时期，大量的财政预算将用于基础设施的建设，政府没有充足的资金投入于养老行业，福利彩票和慈善捐赠波动较大、缺乏稳定性，无法充分保障居家和社区养老服务的资金来源。

　　通过问卷调查发现，平均月收入低于3000元的老人占79.96%；家庭月收入在5000元以下占44.59%；同时，多数低收入老人的子女收入同样低下，老人不但得不到赡养，还要被啃老，这部分老人无法接受居家养老有偿服务。总体而言，南昌市老年群体总体收入水平偏低，对于愿意接受社区居家养老服务的老年人来说，有偿的社区居家养老服务接受程度有限，而政府为老年人购买居家养老服务的财政投入相对不足，造成老年人对居家养老服务望而却步。

　　(二)基础设施建设薄弱，城乡发展不平衡。目前，南昌市城市居家和社区养老服务设施覆盖率为45.32%，农村居家和社区养老服务设施覆盖率为31.29%。按照《关于全面提升养老院服务质量的意见》(赣办字〔2017〕32号)要求，到2020年，城市居家和社区养老服务实现全覆盖，农村达到70%以上。据统计，截至2017年底，南昌市乡镇街道112个，城镇社区777个，农村村委会1160个。“十三五”期间，需配备居家养老服务设施总数1589家，离任务指标还有876家，按照每个居家养老服务设施不得少于200平方米，需增加养老服务设施17.52万平方米。多数居家和社区养老服务站点是一室多用，且多数站点只设置了棋牌室或者简单的阅览室。社区健身器材之类的体育设施适合青少年多，适合老年人的则较少，配置养老资源流于形式。试点工作开展以来，城镇居家和社区养老服务发展速度较快，运营效果相对较好；而农村由于老人收入普遍较低、传统观念较重、服务消费能力有限、社会力量参与农村养老积极性不高等因素影响，农村居家和社区养老服务发展缓慢，站点基本处于停滞运营状态。

　　(三)设施运营管理不顺，养老供需不平衡。多数居家和社区养老服务中心都是依托社区、街道资源建设，运营管理人员大多为社区工作人员兼职，社区普遍存在工作压力大、人力物力财力匮乏、组织结构单一、重视程度不够等问题，导致无力在居家养老服务上进行拓展，养老政策落实不到位，大多站点的服务内容还仅限于提供场所、生活基本照料、卫生保洁等基础服务内容，不能满足老人们多样化的养老服务需求。由于政府在社区居家养老方面的宣传引导和养老保障不足，加上中国传统“养儿防老”观念影响，老年人购买居家养老服务的意愿不强。南昌市每年仅能为2.5万名经济困难高龄、失能的老年人实施政府购买居家养老服务，占户籍老人总数的2.7%。据调查，70.35%的老年人需要医疗护理服务，66.28%的老年人需要日常生活照料服务，53.53%的老年人需要精神慰藉服务，45.93%的老年人需要社会支持服务，由此可见，医疗护理服务占据需求首位，而南昌市尚未建立养老护理保险制度，老人的护理支出没有固定的资金来源，影响了老人接受社区居家养老服务的意愿。居家养老服务组织在设计服务过程中，未能综合考虑服务对象的年龄、文化程度、健康情况、自理情况、平均月收入等多种因素，根据老年群体的需求设置多元化、层次化、优质化的养老服务以满足差异化需求。

　　(四)医养融合力度不够，信息化水平较低。党的十九大报告明确指出：“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”南昌市作为全国首批国家级“医养结合”试点城市，在推动医养融合发展、信息化养老服务方面缺失较为严重。据调研，南昌市居家和社区养老服务中心与社区卫生服务站等基层医疗机构开展了签约服务，但是服务内容仅限于定期举办免费体检、周末社区坐诊等，医养融合的深度不够，效果不明显。由于社区医疗机构本身的医疗资源与人员配备不完善，导致无力在居家和社区养老服务中心拓展医疗服务。居家和社区养老服务中心医保问题没有解决，导致多数居家老人依然要选择离家较远的大型医院就医治疗。长期护理险等制度的缺失使家庭护理压力增大,长期护理设施和服务匮乏导致“社会性住院”现象频生。东湖区试点的南昌市养老服务信息平台由于平台建设不完善、宣传力度不强、信息资源不足、服务内容缺乏针对性、资源整合力度不够等多种因素，导致信息化平台老年人参与率低、资源浪费严重。虽然目前部分县区建立养老服务信息化平台，但是平台使用率较低，发挥的作用有限，无法整合养老、医疗等各种资源，全市亟需建立一个功能齐全，市、县(区)、乡镇(街道)社区居家养老服务中心四级联动的“互联网+养老”服务网络。

　　(五)土地规划落实不到位。市政府《关于加快发展养老服务业的实施意见》要求，“必须按照人均用地不少于0.1平方米的标准，分区分级规划设置养老服务设施，新建居住(小)区按规划建筑面积的1‰比例确定养老服务设施面积(最低不少于200平方米)”按照《江西省新建住宅小区配建社区居家养老服务设施和社区管理服务设施建设、移交与管理办法》要求“新建居住小区新建住宅和老城区连片改造居民区、棚户区项目应分别按照每百户不少于20平方米和15平方米建筑面积配建社区居家养老服务设施，且单处用房面积不得少于150平方米”，《江西省居家养老服务实施细则》要求，“中心(站)场所室内面积应不少于200平方米(省级示范点要求不少于500平方米)，并根据服务对象人数和服务需求，单独或综合设置日托室、配餐室、医务室、阅览室、娱乐室、工作室等。”目前，红谷滩新区新建楼盘配套养老服务设施情况较好，但是老城区社区配备养老服务用房功能不全、一室多用现象仍然突出，土地规划落地不实，部分新建小区未按文件标准要求配套建设养老服务设施，与住宅同步规划、同步建设、同步验收、同步交付使用未落实，居家和社区养老服务用房面积不够等问题突出。作为老年人相对集中区域，老城区更需要建设居家养老服务机构，但是要在原有格局进行设施改造十分困难。

　　(六)养老服务人才队伍匮乏。据调研，南昌市各养老机构中，护理人员与需要护理的老人数量比平均为1：6，护理人员持证上岗率不足30%，且多数是年龄在40岁以上的女性。护理人员平均月薪在2500-3500元之间，而2017年南昌市月均工资为5258元，护理人员平均工资远远低于全市平均工资，劳动强度与工资水平不对等，造成进入这一行业的人力资源匮乏，专业人才更是流失严重。据调查，居家和社区养老服务的从业者大多是进城务工人员、下岗失业人员等，养老从业人员文化程度不高，缺乏专业技能，大多没有经过相关部门的专业培训，不具备专业的护理资格。居家和社区养老服务中心依托社区服务中心而成立，负责人多由社区居委会工作人员兼职，导致运营不专业、服务不及时等现象突出。南昌市缺乏对居家和社区养老服务人员的专业化培训，导致服务人员的专业素质难以得到提升。对养老服务专业人才的激励与考核不足，对取得职业技能资格的养老服务人员的挽留、奖补政策缺乏重视，造成大部分通过培训取得职业技能资格的人员流失到沿海地区，导致南昌市养老行业缺乏整体竞争力。

　　五、促进南昌市居家和社区养老服务体系建设的建议

　　(一)完善养老政策体系。

　　1、加快地方立法，明确政府职责。南昌市养老服务政策体系正在逐步完善，但是由于现行的政策文件缺乏强制力导致落实不到位、部门协调困难等现象频频发生。解决这些问题，我们需要运用法治思维和法制方式来调整各种社会关系，整合各类资源，引入社会力量，开放养老服务市场，建立健全养老服务多元参与机制，需要明确政府、社会和家庭的责权利关系。建议将四类制度设计纳入立法的重点，一是政府职责方面，含养老服务设施规划建设和扶持、标准化体系建设和评估监管、长期护理保险、政府购买服务、养老服务人才培训和激励、医养融合、养老信息化等制度；二是社会激励方面，含志愿服务激励、家庭养老支持、精神赡养、金融支持、养老产业促进等制度；三是行业自律方面，含信用评价体系、行业退出机制等制度；四是法律法规支持方面，含责任追究、司法支持等制度。

　　2、加大财政投入，完善扶持政策。目前，南昌市养老服务机构补助标准处于全省第三，与中部六省省会城市相比差距较大，建议明确市、县(区)、乡(镇)三级设立专项资金用于养老服务发展，进一步提高居家养老服务站点建设运营补助标准，扩大政府购买居家养老服务覆盖面。充分利用服务业发展专项资金和引导资金，支持发展居家养老服务业；中小企业发展专项资金要对符合条件的养老服务企业给予积极扶持。拓宽社区居家养老服务资金的筹措渠道，实现资金来源多元化，一方面，加大对社会保障事业的财政支出力度，特别是加大对社区居家养老服务的财政资金投入，扩大政府购买服务对象的覆盖范围。逐步建立起社区居家养老专项资金，将其列入财政专项预算，每年逐步增加财政资金的投入，加强资金使用过程监管，确保专款专用；另一方面，探索建立以政府财政资金撬动社会资本投入的新型模式，运用杠杆原理，促进社会资本为养老服务行业发挥更大作用，鼓励社会资本采取建立基金、发行企业债券等方式筹集资金，用于建设养老设施、购置设备和收购改造社会闲置资源等。开展长期护理保险制度试点，解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的支付保障政策。

　　3、健全标准体系，规范服务质量。行业标准和市场规范是推进社区居家养老服务工作的基础，建议制定完善居家养老服务标准体系，研究制定社区居家养老服务中心建设规范、服务规范等标准，开展居家养老服务质量评估和服务行为监管，进一步明确社区居家养老服务设施配备标准、场地面积、服务要求等内容,促进养老服务业标准化、规范化发展。在养老服务专业人才建设方面，加快制定养老服务从业人员基本要求、养老服务人员职业培训规范等标准。加大已发布标准的宣传贯彻力度，实施好《老年人能力评估》、《养老机构服务质量基本规范》、《社区老年人日间照料中心服务基本要求》、《社区老年人日间照料中心设施设备配置》等标准，以及养老护理员等国家职业技能标准。积极制定社区居家养老服务中心等级评定、居家养老服务质量评估等标准，提升居家养老服务质量。加强第三方评估，建立养老服务评估专家库，提升养老服务组织规范化建设水平。建议尽快出台《南昌市居家和社区养老服务用房配建规范》，明确新建、在建住宅小区、老旧小区养老服务用房配建标准，完善南昌市居家养老服务中心布局，推动“一区一策”，结合所辖县区老人实际分布情况，以街道为基础工作单元，严格落实养老土地、居家养老服务设施配建政策。

　　(二)建立居家养老服务机制。

　　1、建立多方协作的社区居家养老服务机制。整合各部门的资源，为社区居家养老的全面发展制定决策，建立起涉及部门共同参与、协作担当、分工明确、资源共享的管理体系。促进社区、社会组织、企业、政府构建起相互协调配合、支持互助的协作机制，政府部门主要负责对社区居家养老服务的宏观指导、制定相关政策、进行财政资金拨付以及相关协调工作；社会组织或企业负责依托居家养老服务中心，通过加强从业人员培训、对老年群体进行需求评估等方式，为社区老年群体提供居家养老服务；社区养老服务人员具体承担老年人的养老服务工作，进一步细化明确每一个服务提供主体的责任和定位，推动南昌市居家和社区养老服务健康发展。

　　2、设立多维监督机制，保障服务提质增效。一是加强内部监督。健全监管制度，明确各运行环节的部门监督职责，明确政策的落实情况，实现内部监督分工。充分发挥人大、政协监督协商职能，鼓励通过多渠道、多层面、多形式参与居家和社区养老服务建设。二是委托第三方专业机构独立开展监督审查。着力解决内部监督可能存在的效率低问题，确保监督公开透明。委托第三方机构监督的内容包括：资金拨付与管理是否及时规范、过程监管是否到位、服务提供是否规范、人员资质是否达标、资金使用是否合规等。三是社会组织、受益者和媒体参与监督。鼓励全社会主动对社区居家养老服务的各相关主体及时监督，如鼓励养老行业协会就政府制定政策建言献策；鼓励新闻媒体向有关部门真实准确地披露和反映已掌握的信息和发现的问题。

　　3、建立社区居家养老服务评估机制，提高服务质量。一是建立服务对象的评估机制，对老年人需求状况进行评估。评估结果作为政府确定补贴对象和补贴标准的有效依据，实现社区居家养老资源最优化配置。二是建立服务质量的评估机制，通过定期走访服务对象及其子女、设立服务监督员等方式，对社区居家养老服务机构和服务人员的服务效果及服务效率进行评估。三是建立居民评估与专业评估相结合的二元评估模式。鼓励非政府组织参与养老服务评估，发展中介性质的专业评估机构，推动评估机构和人员向职业化方向发展。将社区居民满意度调查纳入评估机制，实现社区居家养老主客观评估有机结合。

　　(三)加强人才培养和激励。

　　1、加强人才队伍建设，保障服务人才资源供给。一是通过入职奖金、社会保险补贴、工资指导价、岗位津贴等多种形式，建立起有效管用的养老服务人才培养、使用、评价和激励机制。提高养老服务行业的工资福利待遇，提升养老服务行业的吸引力。二是完善养老服务人员培训和晋升制度，结合职称评定和绩效管理办法，以服务年限、学识水平、职业资格、工作经历