川卫函〔2019〕97号

各市（州）卫生健康委:

　　为提升家庭医生签约服务规范化管理水平，提高签约服务质量和居民满意度，根据省医改办、省卫生计生委、省发改委、民政厅、财政厅、人力资源社会保障厅、省中医药局《关于印发四川省推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（川卫发〔2017〕28号）、《国家卫生健康委关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）等有关规定，我委组织制定了《四川省家庭医生签约服务规范（第一版）》，现予印发，请遵照执行。

　　四川省卫生健康委员会

　　2019年4月24日

四川省家庭医生签约服务规范（第一版）

　　前言

国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有“健康守门人”，增强群众对卫生健康服务的获得感幸福感，为实现分级诊疗奠定扎实基础。我省2017年出台《四川省推进家庭医生签约服务的实施意见》后，全省各地积极开展家庭医生签约服务，取得了一定成效。为进一步规范我省家庭医生签约服务工作，促进家庭医生签约服务提质增效，四川省卫生健康委依据《国家卫生健康委关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，组织有关方面的专家、基层医疗卫生机构负责人、从事家庭医生签约服务一线医护人员等方面人员起草，并采纳社会各界及各地有关医疗卫生单位的意见建议，形成《四川省家庭医生签约服务规范（第一版）》（以下简称《规范》）。

本《规范》包括17项内容，分别是基本概念、签约服务主体与对象、签约服务团队组建、团队人员职责分工、团队工作制度、签约原则、签约方式、履约服务、签约服务流程、签约服务内容、签约服务包、签约服务需求、双向转诊流程、签约服务合约文书、签约服务收费、签约服务管理、签约服务风险防范。《规范》为基层医疗卫生机构提供签约服务的指南和参考。地方各级卫生健康行政部门可根据本《规范》的内容，结合当地实际情况制订本地区的家庭医生签约服务规范。由于水平能力所限，本《规范》难免存在不妥之处，望社会各界提出宝贵的意见建议。随着经济社会发展、签约对象服务需求、财政承受能力等因素的不断改变或调整，四川省卫生健康委将根据实际情况适时对其进行修订。

四川省卫生健康委员会

 

　　目录

　　一、基本概念6

　　二、签约服务主体与对象7

　　三、签约服务团队组建8

　　四、团队人员职责分工10

　　五、团队工作制度13

　　六、签约原则14

　　七、签约方式14

　　八、履约服务15

　　九、签约服务流程17

　　十、签约服务内容19

　　十一、签约服务包21

　　十二、签约服务需求23

　　十三、双向转诊流程24

　　十四、签约服务合约文书26

　　十五、签约服务收费28

　　十六、签约服务管理30

　　十七、签约服务风险防范32

　　一、基本概念

　　（一）家庭医生：为家庭成员提供综合、连续、可及的基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务的医生。

　　（二）家庭医生签约服务：是以基层医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，与签约家庭和（或）个人建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭和（或）个人的健康进行全过程维护，为签约家庭和（或）个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗、基本公共卫生和健康管理等方面的卫生健康服务。

　　（三）健康管理服务：是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。

　　（四）转诊服务：按照患者罹患疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，并在不同级医疗机构间、不同专科医院间或综合与专科医院间进行的转移、诊治的过程。

　　（五）出诊服务：是指医疗机构医护人员依据患者病情需要，到患者所在的居住、工作及活动的场所开展医疗、护理等医学诊治的过程。

　　（六）预约服务：是申请人提前与工作人员约定时间为其提供相应的服务。预约服务可采用现场预约、网络预约、电话预约等多种形式。

　　（七）签约服务费：是家庭医生团队与居民建立契约服务关系、在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用，体现医务人员作为“健康守门人”和“费用守门人”的劳务价值。

　　（八）电子化签约服务：是指家庭医生通过信息系统与城乡居民开展线上签约、快速建档、慢病随访等服务。

　　二、签约服务主体与对象

　　（一）签约服务主体。

　　1.家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供，现阶段主要为政府举办的乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）。承担签约服务的医疗机构应当依法取得《医疗机构执业许可证》，并配置与签约服务相适应的人员及设施设备。

　　政府举办的城市二级及以上医疗机构可与辖区的基层医疗卫生机构建立医疗联合体或医共体（联盟）等合作模式，通过技术指导等方式参与到家庭医生签约服务工作中。

　　鼓励民营医疗机构独立或与基层医疗卫生机构合作组建家庭医生团队开展签约服务。

　　2.提供签约服务的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含中医类别全科医生），具备能力的乡镇卫生院执业医师（含执业助理医师）、乡村全科执业助理医师、乡村医生和中医类别医师；执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗专科医师；在基层返聘经全科医生相关培训合格的中级以上职称退休专科医生等。

　　（二）签约服务对象。

　　家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。现阶段，家庭医生签约服务要坚持人群疾病防控形势和人群健康服务的需求为导向，优先覆盖重点人群，主要包括：65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员，以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等常见多发慢性病患者。

　　流动人口、外籍入川人员根据自愿原则可到就近的基层医疗卫生机构签约。

　　三、签约服务团队组建.

　　（一）团队组建方式。

　　家庭医生团队可根据居民健康需求、签约服务内容及机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式，并以团队服务形式开展家庭医生签约服务。各基层医疗卫生机构可根据自身条件组建以下3类（级别）家庭医生团队：

　　1.基础家庭医生团队：主要由临床医生、护士和从事公共卫生工作人员组成。

　　2.特色家庭医生团队：由临床医生、护士和从事公共卫生工作人员组成的“3+X”模式，即基础团队+以下人员：

　　（1）二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。

　　（2）具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、中医保健师、公卫医师。

　　（3）非卫生技术人员（卫计专干、居委会人员、志愿者、社（义）工等）。

　　3.星级家庭医生团队：家庭医生团队负责人原则上为从事临床中级职称以上，接受过市（州）以上卫生健康行政部门指定的全科临床专业知识培训，并在特色团队基础上有上级医院专科/全科医生加入，或上级医院授权。

　　（二）团队数量。

　　1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、地理条件和责任网格划分，确定服务团队数量。

　　2.每个家庭医生服务团队签约人数原则上不超过2000人，每个团队（基础团队）签约的重点人群原则上不超过800人。

　　（三）团队成员遴选。

　　根据岗位性质及专业，经个人自愿申请、医疗机构审核，优先遴选业务能力强、有一定群众基础的临床（全科）医生、护士等卫生技术人员承担签约服务工作。

　　1.团队长：原则上由家庭医生担任，也可由基层医疗卫生机构负责人或能力强的社区护士担任。

　　2.团队医生。

　　（1）基层医疗卫生机构注册的全科医生（含中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医生）。

　　（2）城市以在社区卫生服务机构注册的全科医生为主，农村以全科（助理）医师或具备签约服务能力的乡镇卫生院执业（助理）医师、乡村医生为主。对无乡村医生执业或乡村医生不具备签约服务能力的行政村，由所在乡镇卫生院负责调配家庭医生。

　　（3）随着全科医生队伍建设，团队医生逐步过渡到主要由全科医生承担。

　　（4）二级以上公立医院医师或中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医科医师。

　　（5）原则上每个家庭医生团队应配备1名二级以上医院临床医师，负责指导基层家庭医生团队。

　　3.护士：取得护士执业证书并注册在基层医疗卫生机构，具有1年以上临床工作经验。

　　4.公共卫生医师：从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

　　5.其他技术人员

　　（1）卫生技术人员应具备相关专业资质。

　　（2）非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识，熟悉并热爱基层卫生工作。

　　四、团队人员职责分工

　　家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。团队成员职责分工参照如下：

　　（一）团队长。

　　1.在基层医疗卫生机构统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。

　　2.负责组建团队，并合理安排成员分工。

　　3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。

　　4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。

　　5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。

　　6.对服务过程进行质控，保障医疗安全。

　　7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。

　　8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。

　　9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。

　　（二）团队医生。

　　1.掌握签约居民基本健康状况及家庭情况，制定个性化健康管理方案。

　　2.为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、就医指导和转诊服务；

　　3.诊疗过程中建立并完善签约居民健康档案，及时更新相关信息，开展诊间随访和健康管理。

　　4.根据签约居民健康状况和疾病情况，提供预约门诊、转诊服务。

　　5.规范书写医疗文书，严格遵守各项医疗制度和技术操作规范，严防发生医疗差错事故；

　　6.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。

　　7.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育工作，进行服务效果评估。

　　8.协助开展传染病、严重精神疾病的管理工作。

　　9.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。

　　（三）护士。

　　1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，协助制定健康管理方案，并开展个性化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理。

　　2.协助建立、更新和维护居民健康档案。

　　3.协助家庭医生开展日常诊疗。

　　4.协调安排签约居民的门诊预约、会诊及转诊，并进行追踪。根据家庭医生医嘱，为签约居民提供护理服务。

　　5.在家庭医生指导下，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生政策宣传。

　　6.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。

　　（四）公共卫生人员。

　　1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断，参与并指导公共卫生服务。

　　2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。

　　3.为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导。

　　4.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好上门随访时间和日程安排。

　　5.在家庭医生指导下，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生政策宣传。

　　6.协助团队长开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。

　　7.服从团队长管理，协助团队成员完成工作。

　　（五）其他人员。

　　1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等；参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。

　　2.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。

　　3.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。

　　五、团队工作制度

　　（一）服从机构统一管理，严格执行机构各项规章制度。

　　（二）建立团队成员分工和协作制度，紧密配合，履行职责。

　　（三）公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构及电话，主动接受监督。

　　（四）制定电话及微信等网络便捷咨询和管理制度、预约管理制度，建立服务记录和档案。

　　（五）建立定期工作会议、病例讨论、质量控制和学习培训制度，规范服务流程和工作记录，提高服务质量。

　　（六）制定出诊、转诊、会诊和结果追踪制度，巡诊或出诊着装、设备、服务项目、医疗风险控制制度，确保医疗安全。

　　（七）制定绩效考评制度和签约服务费分配制度，调动和提高团队成员积极性。

　　（八）制定投诉处理和满意度调查等其他管理制度。

　　六、签约原则

　　（一）签约团队与居民实行双向选择，居民根据自愿原则选择服务团队。实施初期一般按网格选择家庭医生团队。

　　（二）一个居民同期原则上只能签约一个团队，鼓励就近签约，也可跨区域签约。

　　（三）共同生活的家庭成员多人同时签约时，原则上选择同一家庭医生团队。

　　（四）签约服务签订一年后，期满居民可自愿续约、解约或更换团队。期满后居民未提出解约的，原签约团队可继续履约。

　　（五）家庭医生团队签约对象可以重点慢性病分类，分别由相应固定的团队签约服务。

　　七、签约方式

　　家庭医生团队可采取“现场签约”和“线上签约（电子化签约）”等方式。

　　（一）现场签约。

　　是常见的家庭医生签约方式，现场完成以下事务。

　　1.进行家庭医生签约专区的明确标识。

　　2.针对有意向签约的居民进行家庭医生签约内容的规范介绍。

　　3.帮助居民完成身份核实相关工作。

　　4.协助居民理解家庭医生签约服务内容及双方权利及义务。

　　5.准备家庭医生签约服务协议书及专用签约工具，进行医生和居民双方签约。

　　6.签约成功后进行签约居民基本信息采集并完善签约档案。

　　7.完善签约双方的具体联系方式，以备签而有约。

　　（二）线上签约（电子化签约）。

　　是基于互联网实现的家庭医生签约方式，完成以下事务：

　　1.基于家庭医生线上签约平台，建立家庭医生签约团队，配置签约服务包，准备机构的家庭医生签约服务承诺书、网络签约服务流程、使用手册等文档，完成电子化签约的前期准备工作。

　　2.在签约平台上针对各个家庭医生团队进行规范介绍，并完善团队成员的信息，包括姓名、照片、职责、职称等。

　　3.采集各位家庭医生的手写签名备用于网络签名。

　　4.有意向签约的居民可通过家庭医生签约APP居民端进行注册，完善个人信息，包括姓名、身份证号、居住地址、联系方式等，并提供身份证扫描版或照片、个人签名扫描版或照片，加设个人签约密码，由系统进行身份认证。身份认证通过后，居民可选择家庭医生团队、签约服务包，发出签约申请。

　　5.家庭医生团队对居民的签约申请进行审核，与签约居民进行线上或线下沟通，确认签约内容，生成由家庭医生及居民双方电子签名的《家庭医生签约服务协议书》，完成电子化签约过程。

　　八、履约服务

　　（一）按照法律法规与居民签订合法的签约服务协议文书确定契约服务关系。

　　（二）家庭医生团队根据签约居民的健康状况和实际需求提供分类分层健康管理服务。对于不同人群可以有所侧重，尤其重点人群、高危人群和患病人群，应主动介绍健康管理服务的重点和分层管理的必要性，提供机会性预防服务。

　　1.一般人群给予定期健康教育和中医药养生保健服务，控制健康危险因素等常规管理。

　　2.重点人群按照基本公共卫生服务项目要求提供服务。

　　3.高危人群应定期随访，监测危险因素控制水平，给予健康教育和生活方式综合干预等管理。

　　4.患病人群应给予针对性的疾病监测、并发症监测和服药管理。

　　5.疾病恢复期人群侧重康复指导训练和必要的医疗护理。

　　6.个性化需求较高的居民，按照协议提供相应服务。

　　（三）采取多种形式开展服务，如门诊就诊、社区巡诊、电话随访，远程医疗，特需者可开展上门服务、错时服务。

　　（四）利用“互联网＋”、移动终端和信息化手段为签约居提供在线签约、预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集、居民健康档案查询等服务。

　　（五）服务半径较大的基层医疗卫生机构，可在居委会或社区内设立家庭医生工作室，配备一定的服务设施，采取预约方式，定期到社区巡诊，方便签约居民就近接受服务。

　　九、签约服务流程

　　（一）家庭医生签约政策宣讲。

　　1.集中宣讲。

　　家庭医生团队应结合当地卫生服务水平及辖区居民主要健康问题，因地制宜地开展家庭医生签约服务政策宣讲工作。充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率，准确把握宣传口径，让居民理解现阶段签约服务的内涵与标准，合理引导居民预期，有序组织居民参加签约服务。

　　宣讲的地点可以在基层医疗卫生机构或社区中人流集中的公共场所（社区活动中心、购物中心/超市、广场、小区、大型企事业单位等）。

　　宣讲的内容应包括家庭医生签约服务的目的、服务内容、签约流程、居民的权利和义务、服务费用等。

　　宣讲的形式可以灵活多样，采取宣讲会、视频、宣传册页、小品短剧等。宣讲后设置答疑和咨询环节，或公布团队咨询联系方式。

　　基层医疗卫生机构应为家庭医生团队开展签约宣讲服务提供相应的物料、协助联系场地，协调街道办事处、派出所、小区物管等相关部门。

　　2.个体化宣讲。

　　在日常工作中，应尽量抓住基本医疗、预防接种、妇幼保健、健康体检、健康教育等机会，结合居民个体健康需求向居民宣讲家庭医生签约服务，动员居民签约，并提供相关咨询和答疑。

　　宣讲内容同上。

　　（二）初次签约。

　　家庭医生团队应由团队医生负责居民初次签约的受理和执行，居民表达签约意向后可根据个人意愿选择签约家庭医生团队，预约该团队医生的门诊时间，由团队医生依据纸质协议，向居民详细介绍签约服务的具体内容，并本着双方自愿的原则签署家庭医生协议。签约过程中所有环节注意细节，如居民身份识别、签约后建档流程等。

　　具体流程：

　　1.签约协议介绍：由家庭医生团队成员持家庭医生签约服务协议向居民详细解释其中条目。主要针对服务内容、服务目标、费用、双方责任和义务等内容做出说明，解答居民的疑问，确保双方对各条款达到共识。

　　2.身份验证：签约前应核实签约居民的身份。

　　签约居民本人系“非完全民事行为能力”人（0~16岁儿童及青少年、老年痴呆患者、重度精神病患者等），需由其监护人提出签约申请，核对监护人身份证件。疾病患者还需提供病情证明。

　　签约居民因行动不便等原因委托他人代为签署协议的，需核对被委托人身份证件，必要时需面访。

　　3.缴费：签约居民应根据协议规定的数额足额缴纳签约服务费，家庭医生团队要出具相应发票（合法收据）。

　　4.签约：在双方自愿、公平、诚信的原则下签署服务协议书，家庭医生团队向服务对象发放联系卡或手册，方便居民联系家庭医生，并作为后续服务的身份凭证。

　　5.完善档案：应在签约后15日内，为服务对象建立或完善纸质或电子健康档案，根据服务对象的具体情况梳理问题列表、制定健康管理计划。

　　6.归档：将协议（保存联）、身份证明、病情证明、电子文件等相关资料归入相应服务对象的健康档案保存。

　　（三）续签。

　　原则上每次签订协议期限为1年。期满后居民可自主选择与原家庭医生团队续签协议或重新选择另外的家庭医生团队签订次年协议。

　　（四）协议的终止。

　　1.协议期内因服务对象搬迁、死亡等情况导致家庭医生团队无法正常提供服务的，协议自行终止；

　　2.协议期内家庭医生团队停业或家庭医生调离的，签约服务机构应主动告知服务对象，征得其同意后由其他家庭医生团队提供履约服务，如果居民自动放弃，协议自行终止；

　　3.协议期内，协议签订双方协商终止协议的，协议终止。

　　十、签约服务内容

　　家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职责范围内应当根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务。基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务内容。

　　家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：

　　（一）基本医疗服务。提供常见