苏医保发〔2019〕97号

各设区市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局：

　　为贯彻落实《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号），省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会、省药品监督管理局联合制定了《江苏省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案（试行）》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

　　江苏省医疗保障局、江苏省财政厅

　　江苏省卫生健康委员会、江苏省药品监督管理局

　　2019年11月11日

　　（此件公开发布）

江苏省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案（试行）

　　为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，现就完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　二、锁定范围，明确保障内容

　　（一）明确保障对象。参加我省居民医保并符合“两病”诊断标准确需采取药物治疗的“两病”患者。

　　（二）明确用药范围。对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，适用的药品范围为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血压、降血糖的治疗性药品。医疗机构和临床医师根据相关诊疗规范优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

　　（三）明确保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，合理设置统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额，具体由各设区市确定并统一执行。其中，政策范围内统筹基金支付比例要达到50%以上，统筹基金最高支付限额原则上不低于800元，且不高于当地居民医保门诊慢性病相同病种的支付限额；同时患有“两病”的参保患者，最高支付限额适当增加。居民医保异地长期居住人员可在居住地的二级及以下异地联网结算定点医疗机构门诊就医，相关政策按参保地政策执行。

　　各设区市要做好与现有门诊保障政策的衔接，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行，确保群众待遇水平不降低。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。

　　三、配套改革，确保患者受益

　　（一）完善支付标准，合理确定支付政策。探索推进对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。为确保“两病”参保患者尽早享受待遇，目前暂按现有支付标准执行。对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格渐进调整同通用名药品的支付标准。根据“两病”参保患者就医和用药分布，充分发挥家庭医生健康和费用双重“守门人”的作用，鼓励开展按人头、按病种付费。

　　（二）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障和合理使用。有条件的地方可探索第三方配送机制。完善“两病”门诊用药长期处方制度，可探索提供不超过2个月用药量的长期处方服务，保障患者用药需求，但要避免重复开药。

　　（三）规范管理服务。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，做实家庭医生签约服务对“两病”等慢性病管理的全流程服务，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

　　四、加强领导，做好组织实施

　　（一）强化担当，确保待遇落实。各设区市要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，按照实施方案要求，各设区市于2019年11月起开始实施，制定具体实施细则，确保符合条件的患者年内享受相应待遇。要做好基金运行和专项统计分析，加强政策宣传，正确引导舆论，切实把好事办好办实。

　　（二）细化分工，加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，要指导医疗机构做好需采取药物治疗的“两病”患者的确诊和筛选工作，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

　　（三）加强监管，用好管好基金。各设区市要贯彻落实基金监督举报奖励制度，畅通举报电话，营造基金监管良好氛围；要完善智能监控知识库和规则库，将“两病”合理用药管理纳入监控范围；要探索建立医疗保障基金监管信用体系，把服务提供主体和参保人员纳入信用管理范围。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。