许樟荣，战略支援部队特色医学中心（原306医院），全军糖尿病诊治中心

　　专家简介：许樟荣，战略支援部队特色医学中心糖尿病中心主任医师，教授。兼任健康中国科普出版专家委员会委员、国家健康科普专家库首批成员、国家卫生健康委员会公共卫生服务项目专家组成员、中国老年学和老年医学学会基层慢病防治管理分会常务委员；《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》等11种期刊编委和《糖尿病之友》杂志主编、《中华老年多器官疾病杂志》副主编、《中华全科医学》副主编。曾任国家卫生部慢性疾病预防与控制专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会委员兼副秘书长、内分泌学会委员兼糖尿病学组副组长、国家心血管病专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组组长、国际糖尿病足工作组委员兼亚太区共同主席、亚洲糖尿病学会监事、《Diabetes，ObesityandMetabolism》编委。获国家科技进步一等奖和三等奖各1项，北京市科学技术一等奖1项、军队医疗成果二等奖3项、军队科技进步二等奖1项，军队科技进步或医疗成果三等奖12项。发表论文390余篇，主编（译）著作25部、参编糖尿病内分泌专业参考书29部。参与编写国际糖尿病联盟糖尿病足临床指南（2017版）和国际糖尿病足工作组糖尿病足感染临床指南（2023版）。享受国务院颁发的政府特殊津贴。

　　周三上午的门诊，连着看了3位老年患者，很有意思，也很有示范教育意义。

　　案例1

　　女士，退休工人，63岁，糖尿病20年，合并高血压和血脂异常。长期坚持饮食控制和运动，口服二甲双胍西格列汀片（每片含西格列汀50mg+二甲双胍0.85）1片，一日2次。坚持用他汀类调脂药和降压药，血糖血压血脂控制得都很好。目前无任何不适，经常外出旅游。近期听说，西格列汀有致癌成分，很有顾虑。近3个月体重共下降2公斤，尤其近1月就下降了1公斤。因此，有些担心，甚至影响睡眠，生活质量下降。这次就诊咨询两个问题：(1)口服西格列汀会否引起癌症，是否需要停服西格列汀或改用其他降糖药？(2)近1月体重下降1公斤是否要紧，是否是提示有恶性病变？

　　我向她作了以下解答。

　　1.西格列汀是一种安全有效的口服降糖药，通常不会引起体重增加和低血糖。本月9日，美国食品药品监督管理局（FDA）官网发布一则药物声明称，该局最近在用于治疗2型糖尿病的药物西格列汀的某些样品中发现了亚硝胺杂质Nitroso-STG-19（NTTP）。根据实验室测试，这种亚硝胺杂质成分中的一些可能为导致癌症的物质。同时FDA又指出，不会禁用西格列汀，也不主张患者贸然停药。见此声明后，国内的药物和糖尿病专家认为，根据医嘱在规定剂量范围内服用该药属于安全用药。需要指出的是，这次监测的是美国市场的西格列汀的某些样品。还有重要的一点，致癌的成分能否真正致癌与服用的量和时间长短明显相关。实际上，我们日常生活的环境，包括空气和水分，都有可能存在某些有致癌作用的物质，这并不影响我们继续生活在这样的环境中。FDA的这则声明更多地是提醒对于西格列汀这类药物需要注意加强监管。如果西格列汀真有致癌的依据，FDA就会发出警告或将该药撤市的通知。

　　例如，2018年，欧洲药品管理局在浙江华海制药有限公司生产的缬沙坦原料药中发现一种可能致癌的杂质。进一步在的调查结果显示，其中一个批次药品的原材料出现了问题，而其他的批次是没有问题的。有问题批次的药品已经被国家全部召回，目前市面上销售的缬沙坦都没有问题。不建议高血压患者的随便更换用药，因此服用缬沙坦的患者可以继续放心的服用，不用担心致癌问题。我本人有高血压，每天1片缬沙坦，血压控制很好。

　　就这位患者的困惑和担心，我请她正确理解这类药物声明。如果顾虑太大以至于影响生活质量，为了减轻和避免顾虑，可以停用西格列汀，改用其它降糖药。如果听了我的解释，解除了思想顾虑，鉴于目前血糖控制很好且服药非常方便，也没有任何服药引起的不适，继续目前的治疗方案是合适的。

　　2.患者63岁，身高1.53米，体重54公斤，体质指数为23.1kg/m2，属于正常范围内的高值。体质指数的正常范围为18.5~23.9kg/m2，大于24是超重；大于28属于肥胖。对于63岁的老年人，体重在正常范围内的高值甚至稍超重，都是合适的。临床实践证明，一旦发生重大疾病，消瘦的老年人（体质指数小于18.5）死亡率往往更高。通俗一点讲，太瘦的老年人经不起折腾。尽管近3月体重下降2公斤，包括近1月下降了1公斤，这个体重下降量不算多。要结合是否还有其他的临床表现综合考虑，如有否疲乏、消化道不适或其他特别的不适感，是否与近期运动量大或吃得少有关等。3个月中体重下降2公斤，这很可能与夏季出汗多、进食少、失眠差都可能有关。如果没有其他的不适，且有原因，就完全不用担心，继续观察即可。根据我本人每天监测体重的结果，一周内体重变化1公斤也属经常。患者补充，近期食欲下降，进食明显减少。

　　案例2

　　患者来自中国科学院的女科学家，85岁，口服两种降糖药，每晚用1次基础胰岛素，血糖控制很满意，空腹血糖基本都是6~7mmol/L，偶有低于6或高于7mmol/L，糖化血红蛋白在7%以下，从无低血糖。服用降压调脂药物，血压血脂都控制达标。她递给我一张纸，上面书写着在家血糖血压监测结果和服药情况。找我看病反映的问题主要是两个，一个是记忆力减退；二是睡眠较以前差了，夜里睡得时间短了。这些问题是否需要进一步检查或换药。我对她说：“您85岁，能够步行来医院与我对话，将您的病情服药和在家检查讲得明明白白，这说明您的记忆力和交流能力非常好。我到您这个年龄恐怕还不如您呢。至于说到睡眠差，这是老年人的通病，与年纪有关。老年人往往是夜里睡不着，白天又容易瞌睡。看看电视有时就会瞌睡。您这种情况既不需要进一步检查，也不需要换药，也没有药可用。我可以开些催眠药，但我主张尽量少用药，因为降糖、降压、调脂已经用了多种药物。目前的问题主要与老年本身有关，认识到这点，就不必顾虑太多，平心静气。睡不着了不要着急，白天瞌睡了就休息一会”。老人听我这么说，很高心，也很放心。

　　案例3

　　患者也是来自中国科学院，86岁的资深院士。他在体检中发现有糖尿病，已20余年，近年服西格列汀100毫克，一日一次，血糖长期控制良好。合并有缺血性脑血管病、冠心病、血脂异常、下肢动脉闭塞症、高尿酸血症、轻度脂肪肝、骨关节炎等多种病变。没有常见的糖尿病眼底病和肾病。前不久因为两天内跌跤5次（没有骨折）、极度营养不良、衰弱和吞咽困难在外院住院，鼻饲20余天后，营养状态明显改善后出院。目前空腹血糖5.9~8.2、餐后血糖大多小于10mmol/L，糖化血红蛋白6.6%，血肌酐、尿素氮、肝功正常，尿酸498µmol/L，甘油三酯2.88mmol/L，余血脂指标正常。目前消瘦，坐轮椅来就诊。就诊目的一是希望将空腹血糖控制得更好一些；二是希望针对脂肪肝能用些药物。我同老院士说了我的看法，如果要想将空腹血糖控制更好一些，可以加用二甲双胍，但这并不合适，因为他消瘦，不久前住院还进食困难。目前这个血糖水平对他而言，已经非常理想，没有必要再增加药物。至于轻度脂肪肝，没有必要用药，也无合适的药物可用。反之，建议他增加营养，增加体重，改善体力，提高生活质量。老年且合并多种疾病、明显消瘦的患者，更要注意营养支持。如果加强营养支持后，血糖有所上升，我们再商量，是否调整降糖治疗。目前他已经患有多种疾病和服用多种药物，不宜轻易再增加药物。凡是能不用的药物应该尽量不用少用，且没有必要控制饮食，少食多餐和食品多样化更适合。老院士听我如此解释，非常认可，没有再开药物和进一步检查。

　　感悟：医患沟通，解除老年糖友的心结

　　前两位患者长期找我看病，彼此很了解与信任，我说的话她们听得进去。作为医生的我，充分理解她们，耐心与她们交流沟通。她俩来就诊，就是为了解除思想顾虑，或者是解除焦虑。

　　几天后，我从微信上看到，例1患者戴着帽子在秋日的阳光下草丛中拍照，充分地享受快乐，我十分高兴地为她点赞。例3是首次找我看病的老科学家，医患沟通同样顺利。这3位患者来就诊就是为了找医生反映他们的想法和需求，都没有取药。通过深入的交谈就解决了他们的思想顾虑。

　　人老多病，这是客观事实。但有一些健康问题，不一定是疾病，而是随老年而来的生理、心理改变，例如例2的记忆力下降和睡眠质量差。到了一定年龄，尤其有了糖尿病高血压这类慢性病以后，要学会与病共处，正确理解和客观理性地对待疾病。既不可放任自己，有了疾病不检查、不随诊、不吃药，生活无序，疾病得不到控制，并发症发生发展，最后造成组织器官衰竭、患者及其家人万般痛苦以及巨额的医疗费用。这方面的事例不少。另一方面，又不要过于较真，过多焦虑。例如血压稳定的高血压患者、血糖稳定的糖尿病患者，不需要天天反复监测血压、血糖，也不必为在一定范围内的血糖、血压、体重的变化而不安和焦虑。这些基本的生理指标不可能一成不变，在一定范围内的波动是可以接受的，这个一定范围因人而异，可以在就诊时向医生请教自己理想的血糖、血压和体重达标范围。

　　当今社会，科学技术迅速发展，宏观到上天落地潜海，微观到细胞分子基因。医院内的高新技术应用愈益普遍深入，发现的问题就更多。对于老年人，采用现代的医疗设备和技术，发现的所谓完全无病无异常的健康个体越来越困难或几乎不可能，而发现许多疾病和异常则相当容易。所以，不能因为有点异常有点疾病都要求更深入的检查、更积极的治疗、更频繁地就诊，如此必然造成过度检查、过度医疗、过度的医疗资源浪费，造成患者许多不必要的痛苦，包括心理的痛苦以及家庭的负担。

　　就疾病而言，有些是必须治疗，甚至是必须立即治疗，例如一些刻不容缓需要紧急处理或及时转诊的疾病或异常状态，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性状态和严重感染缺血的糖尿病足、急性心肌梗死、急性脑卒中，还有一些急性感染性疾病，等等。对于患者而言，一旦出现明显不同于平常的严重的难受或痛苦，就应该及时寻找医务人员的帮助。但更多的如体检发现的某些指标的异常以及确诊的慢性病变，则应充分尊重医生的意见，遵医嘱治疗或检查，切不可想当然地自行处理或背上沉重的精神负担还不想就医问诊。

　　有些患者一旦发现自己有某些指标的异常就上网检索或到处打听。现在是信息社会，各个渠道的信息纷至而来、眼花缭乱，这其中包括大量的有关健康和疾病的信息，有科学的正确的，也有许多片面的不科学的，甚至于假新闻，还有的是真假混合、真假难辨的信息，例如在真的信息基础上上夸大其词、任意解读和扩延滥用。

　　强烈建议老年朋友，如果患有慢性疾病，或被发现有某些指标异常，一是认真听从和尊重医务人员的意见建议，遵嘱治疗和复诊；二是加强从正规渠道的学习，例如从正规的专业学会、健康读物和医院网站获得健康信息；三是在医务人员指导帮助下，学会自我观察病情，监测关键性健康指标如血压血糖和体重，一旦出现明显的或严重的异常，及早反馈给医务人员；四是保持良好的心态，坚持健康的生活方式，科学理智地对待疾病。切不可盲目听信非专业人士的意见和偏听偏信网络上的信息，甚至盲从于保健品、保健器材推销人员的意见。如果本人文化水平低，无法自我学习和自我监测，那就在医务人员的指导下，寻求家人和照护人员的帮助；五是严重的焦虑忧郁患者，更需要听从医务人员的意见，必要时到精神心理专科就诊。

　　学会与慢性疾病相处，能使患者活得更好，活得更久，活得更经济。慢性疾病并不意味着患者的生活质量必然下降，但是，不能正确对待和处理好与慢性疾病的关系，则会带来难以弥补的严重的恶果。